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        今年，中國人壽、太保壽險、人保健康、平安養老、人保財險、國元保險6家商業(yè)保險承保新農合，截至今年9月初，已惠及城鄉居民5400余萬(wàn)人次，累計賠付24萬(wàn)人次，報銷(xiāo)比例平均提高10至15個(gè)百分點(diǎn)。

其實(shí)，早在2012年，國家多部門(mén)出臺了關(guān)于商業(yè)保險機構參與新農合服務(wù)的指導意見(jiàn)，明確了引入商業(yè)保險的重要意義、基本原則、準入資格。

商業(yè)保險機構參與新農合，有效地解決了騙保的老大難問(wèn)題，節約了老百姓的“救命錢(qián)”。數據顯示，過(guò)去新農合醫療費用每年增長(cháng)15%至20%，商業(yè)保險公司介入后，費用增長(cháng)幅度可以控制在5%至8%的范圍，有效遏制了醫療費用的“通脹”。

“通過(guò)政府招標采購引入商業(yè)保險機構參與新農合，解決了政府人手不足的問(wèn)題，還提高了報銷(xiāo)效率。”業(yè)內人士說(shuō)。

專(zhuān)業(yè)查勘擠壓騙?？臻g是商業(yè)保險機構的優(yōu)勢所在。安徽保監局產(chǎn)險處處長(cháng)章勇軍介紹，6家保險公司大都采取由有經(jīng)驗的老查勘員和有醫學(xué)背景的醫勘人員實(shí)行“雙重保障”。查勘員主要調查案件真實(shí)性，醫勘人員主要調查是否過(guò)度醫療。

醫療勘察需要具有較強的專(zhuān)業(yè)技術(shù)。記者在太平壽險安徽分公司看到，每個(gè)案件卷宗都包括調查表、新農合基金相關(guān)法律告知書(shū)、醫院診斷書(shū)、入院出院記錄、病人費用清單、參合證明等材料。該公司運營(yíng)服務(wù)部副經(jīng)理吳青松介紹，經(jīng)過(guò)電話(huà)篩選、醫院看望傷者、實(shí)地走訪(fǎng)等步驟，復雜的案件需要花費一兩周時(shí)間，調查多個(gè)回合。

商業(yè)保險機構“一站式”服務(wù)給患者家庭帶來(lái)便捷。我省商業(yè)保險機構一般與農合辦設立聯(lián)合辦公室和理賠服務(wù)窗口。參保人發(fā)生意外后，經(jīng)查勘認定是保險責任的，病人出院時(shí)繳納應交的費用即可，剩下的部分由醫院和保險公司結算，不需要病人到保險公司索賠。

“在外地打工的參合農民出現意外事故后，當地分公司就可以派人進(jìn)行核查，做到了快捷、高效。”章勇軍介紹，由于商業(yè)保險機構幾乎都是全國性保險機構，可以實(shí)現跨省份調度，保障了參保農民的利益。

不過(guò)，記者采訪(fǎng)了解到，我省商業(yè)保險公司承辦新農合業(yè)務(wù)尚處于起步階段，多數處于虧損經(jīng)營(yíng)。按照相關(guān)規定，商業(yè)保險機構參與新農合的一項原則是“保本微利”，并以此合理確定新農合經(jīng)辦服務(wù)費用。

“‘保本微利’缺乏明確界定，導致參保的保險公司處于摸著(zhù)石頭過(guò)河的狀態(tài)。”安農大副教授馮慶水認為，隨著(zhù)醫療費用增長(cháng)，保險公司的成本必然上漲。“若是一再壓低購買(mǎi)服務(wù)的價(jià)格，各保險公司將會(huì )出現惡性競爭，最后的結果可能是難以賠付。 ”

此外，保險公司正在為運營(yíng)難犯愁。吳青松透露，新農合歸衛生部門(mén)，工傷保險歸人社部門(mén)，各部門(mén)之間的賠付信息不共通。保險公司到醫院、公安部門(mén)調取急救記錄、事故處理記錄等證據的難度大，這都增加了新農合的查勘難度。

“政府要給商業(yè)保險機構適度的發(fā)展空間，而商業(yè)保險機構自身也加強精細化管理和成本管控。”章勇軍認為，商業(yè)保險機構參加新農合，要建立可持續經(jīng)營(yíng)的長(cháng)效機制，并獲得合理利潤，只有這樣才能引導更多的保險公司參與新農合。

有業(yè)內專(zhuān)家表示，降低新農合基金的不合理支出是利國利民的事情，建議醫療管理部門(mén)信息系統應和商業(yè)保險公司實(shí)現適度的交換和共享，讓商業(yè)保險公司更好地發(fā)揮作用。