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人口老齡化并非社會(huì )老化，它反映繼農業(yè)經(jīng)濟、工業(yè)經(jīng)濟之后大健康經(jīng)濟的到來(lái)，國民預期壽命可能超過(guò)100歲，人人將面對黑發(fā)50年和白發(fā)50年的人生。這是銀色經(jīng)濟的常態(tài)，要求我們按照國民不斷增長(cháng)的健康長(cháng)壽的消費需求和約束條件，組織生產(chǎn)、分配、流通和消費，并實(shí)現供需平衡和代際平衡。老年長(cháng)期護理是銀色經(jīng)濟的重要消費需求之一，長(cháng)期護理保險的制度安排是培育消費者購買(mǎi)力的有效措施，因而是2018年我國社會(huì )保障工作的艱巨任務(wù)。

建立長(cháng)期護理保險的機遇

經(jīng)合組織（OECD）數據顯示，伴隨人口老齡化，人均GDP水平和消費結構在發(fā)生變化，醫療衛生支出不斷增加，其中包括康復和老年長(cháng)期護理。根據國家統計局2017年1月18日公布的數據，2016年，中國人均GDP為7929美元，65歲以上人口占比10.08%，衛生總費用從1978年的110.21億元增加到46344.9億元，人均衛生費用從11.45元增加到3351.7元，衛生總費用占GDP的比重從3%增長(cháng)到6.2%。與OECD主要國家進(jìn)行比較，一方面，我國人均GDP水平相對低、衛生總費用的GDP占比相對高；另一方面，我國已接近深度老齡社會(huì )，衛生支出呈現加速增長(cháng)趨勢，其中，重點(diǎn)在于康復和老年長(cháng)期護理。為此，2016年《人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》提出：“建立長(cháng)期護理保險，有利于保障失能人員基本生活權益，提升他們體面和有尊嚴的生活質(zhì)量，弘揚中國傳統文化美德；有利于增進(jìn)人民福祉，促進(jìn)社會(huì )公平正義，維護社會(huì )穩定?！备鶕h的十八屆五中全會(huì )精神和“十三五”規劃綱要任務(wù)部署，《意見(jiàn)》要求各地堅持因地制宜，根據長(cháng)期護理保險制度目標任務(wù)和基本政策，結合地方實(shí)際，制定具體實(shí)施辦法和政策標準。力爭在“十三五”期間，基本形成適應我國社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的長(cháng)期護理保險制度政策框架。

長(cháng)期護理保險的定價(jià)機制和支付方式

長(cháng)期護理反映失去康復體征、需要病理性照護且沒(méi)有床日限制的老年服務(wù)需求。具體特征如下：（1）經(jīng)過(guò)康復且基本失去康復體征；（2）屬于臨終照護但沒(méi)有床日限制；（3）需要病理性照護，費用指數相對低、時(shí)間指數相對長(cháng)；（4）適用床日支付方法?？梢?jiàn)，針對老年人的長(cháng)期護理，一是不能混同于居家照料（家政服務(wù)），其費用指數高于居家照料，所以需要建立長(cháng)期護理保險的第三方支付計劃。二是不能混同于術(shù)后康復和疾病康復，其時(shí)間指數相對長(cháng)；康復屬于醫療項目和醫療保險的支付范圍，但因康復項目的費用指數和時(shí)間指數的差異較大，不適用床日支付方法。綜上所述，長(cháng)期護理具有獨立的風(fēng)險特征，需要獨立的定價(jià)機制和支付方式，應當建立獨立的保險制度。

制定長(cháng)期護理保險的支付方法有必要與“左鄰右舍”進(jìn)行比較與鑒別。

首先，老化失能的居家照料，其成本取決于家庭的生活水平，屬于家庭事務(wù)，無(wú)須建立第三方支付制度；有條件的地方政府可對困難家庭的老年人提供人頭補貼。

其次，疾病康復期的機構護理，其成本取決于疾病組。應當借鑒住院費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費的方法，區分疾病組、區分住院非住院，在測算時(shí)間指數和費用指數的基礎上，確定付費方法，包括人頭包干、項目付費等，慎用床日付費法。以某市為例，為解決康復患者住院難（受醫院床日限制）、回家更難（受入戶(hù)康復技術(shù)限制）的問(wèn)題，該市與十幾家二級以上醫療機構訂立了康復項目服務(wù)協(xié)議，按照實(shí)際床日付費。20142016年的調研數據顯示：該項目的平均住院天數為130多天，日均費用810元，人均住院費用高達8萬(wàn)元以上（人頭/年）。在床患者多為腦卒中恢復期及后遺癥期患者，占比高達60%。該市腦梗死同期住院平均總費用為15165.5元，住院平均天數為10.57天，日均住院費用1434.8元。社區醫療服務(wù)中心康復床位的日均費用在300元以下。入戶(hù)康復服務(wù)的費用更低。顯然，該市的這個(gè)康復項目解決了康復患者住院難和回家更難的問(wèn)題，是一個(gè)惠及民生的好項目。但是，該項目混淆了康復與長(cháng)期護理的界限，住院日延長(cháng)；其床日付費方式的激勵導向是鼓勵醫療機構通過(guò)增加住院日和日均費用獲利?？偨Y其經(jīng)驗和教訓，一要區分康復與長(cháng)期護理；二要區分康復項目組；三要區分住院與非住院；四是不能簡(jiǎn)單適用住院床日付費方式。

最后，老年長(cháng)期護理在與康復項目分離之后，其日均成本相對確定，可以按照床日均值定價(jià)和付費，但要分別測定機構護理和居家護理的成本與費用。

四位一體的合格計劃適合中國國情

人口數據顯示，中國將在2025年之前進(jìn)入深度老齡社會(huì )，65歲以上人口占比將超過(guò)14%；1963年生育高峰出生的人口在2033年后進(jìn)入70歲，不同程度發(fā)生病理性失能，需要長(cháng)期護理的老年人的數量迅速增長(cháng)?？傊?，中國還有15年左右的準備時(shí)間。通常，對康復和長(cháng)期護理的費用指數和時(shí)間指數進(jìn)行精算的數據需求是20年以上。所以，由于中國缺乏這類(lèi)數據，無(wú)論是建立社會(huì )保險，還是建立商業(yè)保險，二者都面對著(zhù)不確定的風(fēng)險。目前，部分地區試行“政府提供人頭費、商保公司經(jīng)辦和賺點(diǎn)剩余費用”的做法，屬于啟動(dòng)階段的臨時(shí)項目，并不代表具有中國特色的長(cháng)期護理保險制度的未來(lái)。

四位一體的合格計劃是解決中國問(wèn)題的必由之路。所謂四位一體即指社會(huì )長(cháng)期護理保險（或社會(huì )醫療保險）、商業(yè)長(cháng)期護理保險、個(gè)人或家庭、政府補貼四個(gè)主體共同支付的制度安排。具體制度安排如下：按照長(cháng)期護理服務(wù)包或床日均值定價(jià)，由社會(huì )長(cháng)期護理保險（或社會(huì )醫療保險）支付25%-30%、商業(yè)長(cháng)期護理保險支付50%、個(gè)人或家庭支付25%-30%。對于不參加社會(huì )長(cháng)期護理計劃和不購買(mǎi)商業(yè)長(cháng)期護理保險的居民，則需要自付100%；對于參加社會(huì )長(cháng)期護理計劃和不購買(mǎi)商業(yè)長(cháng)期護理保險的居民，則需要自付70%-75%；對于無(wú)力參加社會(huì )長(cháng)期護理計劃和購買(mǎi)商業(yè)長(cháng)期護理保險的困難居民，則需要限定服務(wù)內容，財政補貼50%。

四位一體長(cháng)期護理保險計劃屬于合格計劃，亟待制定《長(cháng)期護理保險法》。依法明確政府的責任，包括制定稅優(yōu)政策、遴選合格機構、建立監督機制。依法規范遴選合作機構的標準，參與這個(gè)計劃的商業(yè)健康保險公司，應當是社會(huì )信用最好、管理績(jì)效最高的優(yōu)質(zhì)公司，負責經(jīng)辦和運營(yíng)本計劃，享有免稅待遇，按照合格計劃的管理規則，將管理服務(wù)的運行成本控制在合理范圍內?？傊?，在合格計劃的體制下，實(shí)現利益相關(guān)人的共贏(yíng)目標，建立可持續的長(cháng)期護理保險制度，滿(mǎn)足老年人的護理服務(wù)需求。