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《合肥市重特大疾病醫療保險和救助實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施辦法》）起草情況主要內容解讀如下：

一、出臺背景和依據

2021年11月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號），2022年4月省政府辦公廳印發(fā)《安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號），對現行的有關(guān)規定作了調整和優(yōu)化。

為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助綜合保障，防范因病致貧返貧，根據《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等相關(guān)規定，結合我市實(shí)際制定本辦法。

二、制定意義和總體考慮

隨著(zhù)深化醫療保障制度改革縱深推進(jìn)，醫保制度托底保障能力不足，救助不及時(shí)不充分等問(wèn)題顯現。為進(jìn)一步補齊托底保障短板，亟待出臺重特大疾病醫療保險和救助實(shí)施辦法，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，做到應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。制定重特大疾病醫療保障和救助政策，將進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，強化三重制度的綜合保障，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，確保困難群眾基本醫療有保障。

三、研判和起草過(guò)程

2019年以來(lái)，我市通過(guò)完善基本醫療保險、大病保險制度和醫療救助制度，持續降低群眾醫療費用負擔，為做好困難群眾醫療保障奠定了堅實(shí)基礎。2022年4月省政府辦公廳印發(fā)《安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號），對現行的有關(guān)規定作了調整和優(yōu)化。為貫徹落實(shí)好皖政辦〔2022〕6號文件精神，防范因病致貧返貧，市醫保局牽頭起草了《實(shí)施辦法》（征求意見(jiàn)稿），起草過(guò)程中先后征求縣（市）區和市直相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，并向社會(huì )公眾征求意見(jiàn)，經(jīng)市醫保局局長(cháng)辦公會(huì )研究完善后形成《實(shí)施辦法》（送審稿）?！秾?shí)施辦法》（送審稿）根據市司法局的審查要求征求了市審計局的意見(jiàn)并采納，無(wú)需進(jìn)行公平競爭審查和社會(huì )穩定風(fēng)險評估。經(jīng)過(guò)政府第20次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，以市政府辦公室文件印發(fā)。

四、工作目標

進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，健全統一規范的醫療救助制度，補齊托底保障短板，有效防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線(xiàn)。

五、主要內容

《實(shí)施辦法》由現行辦法的八章二十一條調整為七章二十八條，具體如下：

第一章 總則，共5條。包括制定依據、救助對象、救助原則、資金管理和工作職責。

第二章 醫療保險保障，共2條。包括資助參保、醫療保險。

第三章 醫療救助保障，共4條。包括救助范圍、救助標準、傾斜救助，以及不予救助情形。

第四章 救助渠道，共4條。包括“一站式”救助、非“一站式”救助、追溯救助、其他救助。

第五章 服務(wù)管理，共6條。包括信息共享和監測預警、醫療機構管理、經(jīng)辦管理、檔案管理，以及鼓勵慈善救助和商業(yè)保險參與醫療救助。

第六章 監督管理，共3條。包括基金管理、外部監督和責任追究。

第七章 附則，共4條。包括公開(kāi)公示、異地就醫、政策解釋、施行日期。

與現行辦法比較，主要調整內容如下：

（一）救助標準。根據省文件規定，一是將原先分類(lèi)救助限額（特困4萬(wàn)元、低保3萬(wàn)元、因病致貧2萬(wàn)元）調整提高至5萬(wàn)元。二是將低保對象救助比例由70%提高至75%。三是確定返貧致貧人口救助起付標準1500元，救助比例70%；低保邊緣家庭、防止返貧監測對象救助起付標準3000元，救助比例60%；因病致貧重病患者救助起付標準由15000元降為10000元，救助比例50%。四是考慮省文件提出“傾斜救助”要求和我市原有救助政策延續性，將我市原“重特大疾病救助”表述修改為“傾斜救助”，救助限額保持不變。

（二）不予救助情形。根據省文件規定，明確以下情形不予救助：一是未參加基本醫保的不予救助；二是未規范轉診自行異地就醫的不予救助；三是在省外治療的不予傾斜救助。

（三）簡(jiǎn)化依申請救助。因救助對象認定歸口到民政、鄉村振興等部門(mén)，對已認定的救助對象可直接向鄉鎮街道社區申請救助，并在25個(gè)工作日內完成所有流程，實(shí)現救助資金打卡到賬。

（四）完善追溯救助。對動(dòng)態(tài)新增的救助對象和因病致貧重病患者在身份認定前一年內個(gè)人自付的醫療費用，可依申請給予追溯救助。

六、創(chuàng )新舉措

（一）強化高額醫療費用支出預警機制。開(kāi)展救助對象醫療費用的日常監測，醫保經(jīng)辦機構定期將發(fā)生大額醫療費用的醫療救助對象信息推送鄉鎮街道社區救助經(jīng)辦機構，由鄉鎮街道社區實(shí)施動(dòng)態(tài)監測，確保應救盡救、規范真實(shí)。

（二）建立救助對象日?；卦L(fǎng)機制。對已救助的醫療救助對象開(kāi)展回訪(fǎng)，每年回訪(fǎng)應不少于一次。通過(guò)回訪(fǎng)一是進(jìn)一步了解救助對象的實(shí)際情況，核實(shí)申請救助費用及醫療救助資金落實(shí)情況，最大程度防范“因病致貧、因病返貧”現象。二是“一對一”宣傳醫保政策，讓救助對象深入了解醫?；菝裾?，營(yíng)造良好氛圍，提升醫療救助工作的服務(wù)質(zhì)量。

七、保障措施

（一）基金管理。醫保部門(mén)要加強醫療保險和醫療救助資金運行分析，強化資金風(fēng)險預警管控。加強醫藥機構醫保定點(diǎn)管理，落實(shí)醫療機構醫療費用管控主體責任。強化醫療保險、醫療救助資金監管，嚴肅查處定點(diǎn)醫藥機構違法違規行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。

（二）外部監督。財政、審計部門(mén)加強醫療救助資金規范管理和審計監督，提高醫療救助資金使用效益。探索引入第三方監督機制，強化社會(huì )監督。

八、下一步工作

立足醫保做好為民服務(wù)提升，加強政策宣傳，做好新舊政策的銜接和宣傳解釋工作。同時(shí)持續加強基金監管工作力度，對違法違規套取、騙取醫?；鹦袨?，按規定予以嚴肅處理。