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各市醫療保障局，局各處室、單位：

現將《安徽省基本醫療保險門(mén)診慢特病認定管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹落實(shí)。

安徽省醫療保障局

2022年9月30日

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安徽省基本醫療保險門(mén)診慢特病認定管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為貫徹落實(shí)省委、省政府關(guān)于進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)決策部署，規范全省基本醫療保險門(mén)診慢特?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┱J定工作，提高門(mén)診慢特病認定效率，保障參?；颊呒皶r(shí)享受門(mén)診慢特病待遇，根據國家及我省基本醫療保險政策相關(guān)規定，結合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于安徽省職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險門(mén)診慢特病病種認定工作。

第三條 堅持以人民為中心，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下相結合的方式，解決參保人員門(mén)診慢特病病種認定周期長(cháng)、頻次少、待遇享受不及時(shí)的問(wèn)題，維護廣大參保群眾權益。

第二章 認定流程

第四條 參保人員向參保地醫保經(jīng)辦機構申請，提交基本醫療保險慢特病門(mén)診待遇申請表，以及與申請病種相關(guān)的病歷資料（門(mén)診病歷或出院小結）或檢查資料等。

第五條 各統籌地區醫保部門(mén)應充分運用信息化手段，通過(guò)安徽醫保公共服務(wù)平臺、皖事通及微信公眾號等方式，多渠道接受參保人員門(mén)診慢特病病種認定線(xiàn)上申請。同時(shí)優(yōu)化線(xiàn)下受理經(jīng)辦管理服務(wù)，參保人員現場(chǎng)申請的紙質(zhì)材料，符合鑒定標準的，可通過(guò)高拍儀等設備，錄入醫保信息系統。

第六條 各統籌地區醫保部門(mén)以線(xiàn)上推送的方式，將申請材料隨機推送至鑒定專(zhuān)家庫相關(guān)專(zhuān)業(yè)組，由鑒定專(zhuān)家在線(xiàn)上審核端進(jìn)行待遇認定，出具認定意見(jiàn)。經(jīng)鑒定專(zhuān)家認定符合待遇享受標準的，醫保部門(mén)應根據認定意見(jiàn)予以審核確認并及時(shí)錄入醫保信息系統。受理、認定、錄入全部流程不得超過(guò)20個(gè)工作日，確保參保人員及時(shí)享受待遇。

第七條 各統籌地區醫保部門(mén)應及時(shí)通知申請人員的受理結果，并提供線(xiàn)上查詢(xún)、電話(huà)查詢(xún)功能。

第三章 經(jīng)辦服務(wù)

第八條 積極推行“承諾制”和“容缺受理制”，減少書(shū)面證明材料?？蓪⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫療機構聯(lián)網(wǎng)結算的就診記錄等作為門(mén)診慢特病病種認定材料，實(shí)現讓“數據多跑路”“群眾少跑腿”的快速受理機制。鑒定專(zhuān)家在認定過(guò)程中，確需參保人員補充提供病歷資料的，應在補充材料提供后再次進(jìn)行認定。

第九條 各統籌地區醫保部門(mén)對各病種的認定口徑進(jìn)行解讀，對線(xiàn)上認定操作流程進(jìn)行培訓。要遵循隨機、雙盲的原則，從鑒定專(zhuān)家庫相關(guān)專(zhuān)業(yè)組隨機抽取鑒定專(zhuān)家，以保證待遇認定的公平性、統一性。鑒定專(zhuān)家開(kāi)展鑒定時(shí)，應按照規定支付鑒定費用。

第十條 對于醫保信息系統里已留存的住院病案資料，通過(guò)技術(shù)手段可確認的器官移植術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、惡性腫瘤等病種，醫保經(jīng)辦機構可直接認定錄入系統并通知參?；颊?。對于精神病類(lèi)、傳染病類(lèi)定點(diǎn)收治的病種，可探索由相關(guān)定點(diǎn)醫療機構直接認定。

第十一條 各統籌地區醫保部門(mén)應保留傳統線(xiàn)下認定渠道，根據參保人員需求，經(jīng)具備鑒定資質(zhì)定點(diǎn)醫療機構認定，符合待遇享受標準的，醫保部門(mén)應根據認定意見(jiàn)予以審核確認并及時(shí)錄入醫保信息系統。做好特殊情形組織鑒定專(zhuān)家開(kāi)展線(xiàn)下認定的經(jīng)辦管理服務(wù)。

第四章 工作保障

第十二條 各地要提高政治站位，將加快推進(jìn)本統籌地區基本醫療保險門(mén)診慢特病病種認定線(xiàn)上辦理工作，作為進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)、為民辦實(shí)事的具體舉措，不斷提升醫保經(jīng)辦服務(wù)效能，著(zhù)力為參保群眾提供規范化、便利化、智慧化的醫保經(jīng)辦服務(wù)。

第十三條 省醫保中心負責加強對各統籌地區線(xiàn)上辦理的統籌指導，負責制定全省統一的業(yè)務(wù)需求和規范的經(jīng)辦流程，將此項工作納入年度行風(fēng)建設考核范圍。對于線(xiàn)上受理比例低、認定時(shí)間長(cháng)、工作落實(shí)進(jìn)度慢的地市，予以督導提醒。

第十四條 省醫保信息中心負責建設全省統一的門(mén)診慢特病網(wǎng)上鑒定系統，系統所需建設經(jīng)費由省醫保信息系統建設運行經(jīng)費承擔。該系統與國家（安徽?。┽t療保障信息平臺實(shí)現互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)融合，為實(shí)現參保群眾線(xiàn)上辦理門(mén)診慢特病病種認定提供技術(shù)支撐。

第十五條 各統籌地區醫保部門(mén)要及時(shí)通過(guò)官方網(wǎng)站、微信公眾號等進(jìn)行宣傳解讀，不斷優(yōu)化醫保經(jīng)辦管理服務(wù)流程，引導參保群眾線(xiàn)上辦理門(mén)診慢特病病種認定，提升參保群眾醫療保障工作滿(mǎn)意度。

第五章 附則

第十六條 本辦法由省醫療保障局負責解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起施行?；踞t療保險門(mén)診慢特病病種認定線(xiàn)上辦理通過(guò)系統改造后實(shí)現。