人社部發(fā)〔2015〕98號
各?。ㄗ灾螀^、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會(huì )保障廳（局）：
城鎮基本醫療保險制度建立以來(lái)，各地按照國家規定普遍實(shí)施了“基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店資格審查”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定資格審查”），并在此基礎上，社會(huì )保險經(jīng)辦機構與通過(guò)審查的醫療機構和零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫藥機構）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。這些措施對規范醫藥服務(wù)行為、維護參保人員權益等發(fā)揮了積極作用。目前，按照簡(jiǎn)政放權的精神，國務(wù)院決定取消兩定資格審查。為此，現就取消社會(huì )保險行政部門(mén)實(shí)施的兩定資格審查，完善基本醫療保險協(xié)議管理，提出以下指導意見(jiàn)：
一、目標任務(wù)和基本要求
（一）目標任務(wù)
2015年底前，各地要按照《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實(shí)施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）文件要求，全面取消社會(huì )保險行政部門(mén)實(shí)施的兩定資格審查項目。各統籌地區要在認真總結經(jīng)驗的基礎上，完善經(jīng)辦機構與醫藥機構的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿(mǎn)足參保人員的基本醫療需求。
（二）基本要求
一是簡(jiǎn)政放權。各地社會(huì )保險行政部門(mén)要堅決貫徹國務(wù)院要求，及時(shí)取消兩定資格審查事項，轉變行政管理方式，努力營(yíng)造公開(kāi)透明的市場(chǎng)環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類(lèi)別的醫藥機構公平參與競爭。
二是強化監管。及時(shí)轉變工作重點(diǎn)，從重準入轉向重管理，著(zhù)重加強事中、事后監管，通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機構和醫藥機構雙方的權利義務(wù)，規范醫藥機構服務(wù)行為，完善退出機制，提高管理效率。
三是優(yōu)化服務(wù)。進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。協(xié)議管理的醫藥機構條件及簽約流程、規則、結果等面向社會(huì )公開(kāi)。引入參保人和社會(huì )多方參與的評估和談判機制。建立溝通協(xié)商和激勵約束機制，促進(jìn)醫藥機構為患者提供良好服務(wù)。
二、規范程序
（三）自愿申請
依法設立的各類(lèi)醫藥機構均可根據醫療保險醫藥服務(wù)的需要和條件，根據自身服務(wù)能力，自愿向統籌地區經(jīng)辦機構提出申請，并如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費等方面的材料，配合做好經(jīng)辦機構評估工作。
統籌地區人力資源社會(huì )保障部門(mén)要及時(shí)公開(kāi)醫藥機構應具備的條件。有關(guān)條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務(wù)能力、內部管理、財務(wù)管理、信息系統等方面的內容。
（四）多方評估
統籌地區人力資源社會(huì )保障部門(mén)要制定醫藥機構評估規則和程序。經(jīng)辦機構開(kāi)展評估要注重聽(tīng)取參保人員、專(zhuān)家、行業(yè)協(xié)會(huì )等各方面意見(jiàn)，探索通過(guò)第三方評價(jià)的方式開(kāi)展評估，保證程序公開(kāi)透明，結果公正合理。
（五）協(xié)商簽約
經(jīng)辦機構根據評估結果，統籌考慮醫藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫療保險基金的支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素，與醫藥機構平等溝通、協(xié)商談判。要根據“公平、公正、公開(kāi)”的原則，鼓勵醫藥機構在質(zhì)量、價(jià)格、費用等方面進(jìn)行競爭，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務(wù)協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，應報同級社會(huì )保險行政部門(mén)備案。
三、完善服務(wù)協(xié)議
（六）規范協(xié)議內容
服務(wù)協(xié)議除應包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價(jià)格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進(jìn)一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容，并根據醫保政策和管理的需要及時(shí)補充完善。
（七）探索動(dòng)態(tài)管理
有條件的地方可以通過(guò)長(cháng)期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結合的辦法探索動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機構和醫藥機構雙方的基本權益和義務(wù)，購買(mǎi)的醫療、藥品服務(wù)范圍等可在長(cháng)期協(xié)議中約定；醫藥機構一段時(shí)期（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。
四、加強監督管理
（八）嚴格履行服務(wù)協(xié)議
經(jīng)辦機構和醫藥機構要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。
（九）加強行政監督
社會(huì )保險行政部門(mén)根據社會(huì )保險法等相關(guān)法律法規的規定，可以通過(guò)調查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監管制度落實(shí)情況進(jìn)行監督檢查。發(fā)現違法違規行為的，應提出整改意見(jiàn)，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門(mén)職責的，移交相關(guān)部門(mén)；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。
（十）創(chuàng )新監管方式
拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，探索通過(guò)參保人員滿(mǎn)意度調查、引入第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式，動(dòng)員社會(huì )各界參與醫療保險監督。暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。
各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要統一思想、提高認識，明晰社會(huì )保險行政部門(mén)和經(jīng)辦機構的職能分工，完善醫藥機構協(xié)議管理。要加強與有關(guān)部門(mén)的協(xié)調合作，促進(jìn)各級各類(lèi)醫藥機構依法為參保人員提供必要、合理的基本醫療服務(wù)，控制醫療費用不合理增長(cháng)，提高醫療保險基金使用效率。省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要加強對統籌地區的指導。各統籌地區要細化協(xié)議管理的具體政策，著(zhù)力增強經(jīng)辦能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革過(guò)程中要注意做好政策宣傳解釋?zhuān)侠硪龑嗣袢罕姾歪t藥機構預期。同時(shí)，各地也要參照本意見(jiàn)精神，對工傷保險和生育保險醫藥服務(wù)機構的管理辦法進(jìn)行完善。
人力資源社會(huì )保障部
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