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這里面難道有什么貓膩？醫保部門(mén)迅速展開(kāi)調查。結果發(fā)現，這家醫院每天門(mén)診量約有6000人次，其中2000人次是南京參保人，2000人次是自費病人，還有2000人次是上海參保人。

原來(lái)，醫院所在的梅山地區是南京有名的“小上?！?。20世紀60年代起，一批批上海人來(lái)到梅鋼參與建設，從此扎根梅山。那里的生活很便利，唯獨一點(diǎn)不方便，那就是他們的醫保是在上海繳納的，在梅山就醫手續頗為繁瑣。好在，近年來(lái)長(cháng)三角異地就醫費用直接結算加速推進(jìn)，這些梅鋼職工在梅山就醫，一樣可以便捷享受上海的醫保待遇。就在長(cháng)三角啟動(dòng)異地就醫門(mén)診費用直接結算試點(diǎn)后，梅山醫院的異地就醫門(mén)診人數迎來(lái)了暴增。

梅山的故事是長(cháng)三角醫保一體化的縮影。2018年11月28日，上海市醫保局正式掛牌成立。同年，為響應長(cháng)三角一體化發(fā)展國家戰略，市醫保局會(huì )同蘇浙皖三省醫保局推進(jìn)長(cháng)三角醫保一體化發(fā)展。解決異地就醫難問(wèn)題，便成了其中的頭等大事。

從住院到門(mén)診

異地就醫難，多年來(lái)始終是廣大患者的痛點(diǎn)。2017年7月起，按照國家統一部署，上海推進(jìn)實(shí)施跨省異地就醫住院費用直接結算工作，實(shí)現定點(diǎn)醫療機構跨省異地住院費用直接結算全覆蓋。截至2022年8月底，上海參保人在外省市、外省市參保人在上?？缡∽≡褐苯咏Y算累計結算277.91萬(wàn)人次，涉及醫療費用748.93億元。

改革需要循序漸進(jìn)。解決了異地就醫住院的問(wèn)題，接下來(lái)就輪到門(mén)診這塊“難啃的骨頭”了。市醫保中心副主任王偉俊分析，門(mén)診直接結算比住院更難實(shí)現，是因為門(mén)診結算量遠遠大于住院，多地門(mén)診醫保政策差別很大。同時(shí)，門(mén)診對結算系統響應度的要求也很高。

上海先行先試，主動(dòng)承擔了探索異地門(mén)診費用直接結算的任務(wù)。2018年9月，市醫保部門(mén)牽頭，會(huì )同蘇浙皖三省醫保部門(mén)，在長(cháng)三角率先啟動(dòng)異地就醫門(mén)診費用直接結算試點(diǎn)，最重要的就是建立長(cháng)三角異地就醫門(mén)診直接結算平臺。

“這個(gè)平臺就相當于一個(gè)中樞?！蓖鮽タ〗榻B，患者的就醫信息從就醫地到省級平臺，再上傳到直接結算平臺，然后流向參保地的省級平臺，最后到參保地，整個(gè)環(huán)路清晰暢通，在確保數據安全的基礎上實(shí)現了互聯(lián)互通。

打通三省一市醫保結算系統后，小小的醫?？ǖ靡蚤_(kāi)展“跨省游”。截至2022年8月底，上海16個(gè)區809家定點(diǎn)醫療機構全部實(shí)現跨省直接結算，并已覆蓋長(cháng)三角全部41個(gè)城市11913家醫療機構。長(cháng)三角異地門(mén)診累計結算1046.57萬(wàn)人次，涉及醫療費用28.13億元，占比超過(guò)全國異地門(mén)診結算總量的40%。

示范區“同城化”

由上海牽頭的這一探索，為全國改革提供了可復制可推廣的經(jīng)驗。2020年，我國進(jìn)一步擴大門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)范圍，長(cháng)三角接入國家異地就醫管理系統。截至2022年8月底，系統已覆蓋全國31個(gè)省區市和新疆生產(chǎn)建設兵團的347個(gè)城市。

在常住南京的梅鋼退休職工李阿姨看來(lái)，這樣不但讓人覺(jué)得方便，還更有安全感了，“比如在外地就不用擔心有個(gè)頭疼發(fā)熱怎么辦，可以直接去醫院刷上海醫?？ā?。

與此同時(shí)，在長(cháng)三角一體化示范區內，更大力度的改革正在進(jìn)行。上海市青浦區、江蘇省蘇州市吳江區、浙江省嘉興市嘉善縣三地醫保部門(mén)加快推動(dòng)示范區內醫保領(lǐng)域“同城化”，已經(jīng)實(shí)現區域就醫免備案、經(jīng)辦服務(wù)一站式、慢病特病結算通、網(wǎng)上醫保在線(xiàn)付、異地審核協(xié)同化“五個(gè)率先”。

其中，免備案是在直接結算基礎上更進(jìn)一步的改革。青浦區醫保中心主任馮建珍介紹，示范區內參保人員從原來(lái)要在當地備案方可異地結算，改為無(wú)須備案直接拉卡，且待遇與在本地就診保持一致。目前已經(jīng)覆蓋示范區內所有85家醫療機構，惠及230余萬(wàn)參保人員。此外，依托國家醫保電子憑證，示范區內參保群眾可以在異地結算時(shí)“脫卡支付”。

王偉俊表示，從整個(gè)長(cháng)三角來(lái)看，異地就醫直接結算促進(jìn)了三省一市實(shí)現互利互惠。數據顯示，江蘇、浙江、安徽來(lái)上海的門(mén)診就醫人次占雙向總人次的76%左右，上海至江蘇、浙江、安徽的就醫人次占比24%。

最后一道障礙

從住院到普通門(mén)診，從“8+1”試點(diǎn)城市到長(cháng)三角全覆蓋再到接入國家平臺，異地就醫直接結算政策不斷擴圍，醫?？ǖ摹奥巍甭窂皆絹?lái)越廣，患者異地就醫也越來(lái)越方便。

王偉俊指出，“到了當前階段，門(mén)診慢特病跨省直接結算可以說(shuō)是最后一道障礙”。不同于普通門(mén)診，各地對門(mén)診慢特病的稱(chēng)謂不一。哪些疾病可以被認定為門(mén)診慢特??？各地的解釋也不統一。

從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，要把門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用納入跨省直接結算范圍，是一項更棘手的工作。但這又關(guān)系到許多慢性病、大病患者的切身利益。因此，推進(jìn)門(mén)診慢特病跨省直接結算勢在必行。

改革邁向縱深，上海和長(cháng)三角仍走在前列。去年，通過(guò)統籌名稱(chēng)、項目及就醫流程，上海選取海軍軍醫大學(xué)第二附屬醫院、中山醫院青浦分院等6家定點(diǎn)醫療機構作為試點(diǎn)，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、透析、腎移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算，并逐步擴大試點(diǎn)范圍?！敖衲昴甑浊?，我們希望讓上海每個(gè)區至少有一家提供門(mén)診慢特病跨省直接結算服務(wù)的醫院?！蓖鮽タ”硎?。

近期，國家醫保局明確，到“十四五”末，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構數量實(shí)現翻一番，群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結算范圍。著(zhù)力破解異地就醫備案、結算和協(xié)同難題，一張醫?？ǖ臒o(wú)障礙“跨省游”，最終指向一幅醫保待遇隨人流動(dòng)的便捷生活圖景。