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手握百姓醫藥衛生支出的“錢(qián)袋子”，國家醫保局如何作出選擇

圖/視覺(jué)中國

　　多年后，醫藥界的人不會(huì )忘記2019年1月17日那個(gè)下午。

　　那天下午北京氣溫5℃左右。時(shí)任國家醫保局副局長(cháng)陳金甫、時(shí)任國家衛健委醫政醫管局局長(cháng)張宗久和國家藥監局藥品監督管理司司長(cháng)袁林來(lái)到國新辦政策吹風(fēng)會(huì )現場(chǎng)，宣布《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（下稱(chēng)《試點(diǎn)方案》）正式發(fā)布。

　　三位官員并排而坐，現場(chǎng)解讀新政。國家藥品集采試點(diǎn)選在北京、天津、上海、成都、西安等11個(gè)城市（即“4+7”城市）開(kāi)展，通過(guò)跨區域聯(lián)盟集中 帶量采購，讓這些城市的公立醫療機構率先給患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

　　這是國家醫保局2018年成立以來(lái)，第一個(gè)經(jīng)中央深改委審議通過(guò)的文件。中國仿制藥的暴利時(shí)代終結了。

　　藥企抵觸情緒蔓延，恐慌一度傳遞到股市。陳金甫在上述吹風(fēng)會(huì )上特意提到，最近從股市的情況來(lái)看，印證了一句話(huà)，是金子總會(huì )發(fā)光的。

　　一言道盡了其后七批國家藥品集采后，企業(yè)、醫院的沉浮。手握百姓醫藥衛生支出的“錢(qián)袋子”，國家醫保局在選擇把錢(qián)給誰(shuí)。

　　一粒藥的合理價(jià)格是幾何

　　降藥價(jià)，患者能直接得實(shí)惠。

　　一位30歲的成都乙肝患者，長(cháng)期服用一線(xiàn)乙肝用藥恩替卡韋。一天一片正大天晴生產(chǎn)的恩替卡韋花費12.5元，一年吃下來(lái)約4500元。這位乙肝患者參保的新農合醫療保險，不能報銷(xiāo)此藥，他感覺(jué)負擔有點(diǎn)重。

　　首輪集采經(jīng)過(guò)一場(chǎng)刀砍斧削式的議價(jià)，25個(gè)品種中標。正大天晴的恩替卡韋入圍，價(jià)格是一片0.62元，一個(gè)月的藥量，花費不到20元，一年下來(lái)不到240元，上述成都患者著(zhù)實(shí)驚喜。

　　入選首輪集采的藥品，價(jià)格平均降幅52%，最大降幅達到96%。2019年9月進(jìn)行第二輪招標，此次正大天晴相同規格的恩替卡韋報價(jià)才0.58元，也就是一片再降4分錢(qián)，但江西青峰藥業(yè)相同規格的報價(jià)一片合下來(lái)僅0.33元。更有甚者，降血脂藥阿托伐他汀鈣降價(jià)78%，最低每片僅0.12元。

　　“降價(jià)幅度大出意料，不是腰斬，（有些）是砍到腳踝了?！币晃坏胤剿幈O系統人士在二輪集采后對《財經(jīng)》記者分析。

　　有藥品入圍之后，留給場(chǎng)外的競爭對手是無(wú)比大的壓力。恩替卡韋的原研藥生產(chǎn)者是跨國藥企施貴寶，每片（0.5mg）價(jià)格是30元，施貴寶也參與了帶量采購的招標，卻未能中標。首輪集采下來(lái)，兩家的價(jià)格差距近50倍，為了不被對手甩出去，在遼寧省的省級采購中，施貴寶主動(dòng)將每片降至20元。

　　過(guò)去20年，醫保作為中國醫藥(12.010, 0.00, 0.00%)市場(chǎng)單一最大買(mǎi)單方，決定了國內60%-70%的醫藥市場(chǎng)。但醫保只管收錢(qián)和支出，不負責藥品采購、談判，沒(méi)有議價(jià)能力。

　　而以“4+7”城市為試點(diǎn)逐步擴大至全國的集采，強調支付政策和招采的銜接。

　　按《試點(diǎn)方案》，醫療機構作為結算貨款的第一責任人，醫?；鸢床坏陀诓少徑痤~的30%預付給醫療機構。策略是以量換價(jià)：一手砍去藥價(jià)中的“水分”，一手監控醫院的用量。

　　多年來(lái)，中國仿制藥的毛利率之高，讓一些企業(yè)習慣了躺著(zhù)賺錢(qián)。以化藥成本構成分析，10%的原料成本，20%左右的制造成本。企業(yè)每年最大花費用在營(yíng)銷(xiāo)上，而非研發(fā)。

　　于是，一粒藥的價(jià)格，不僅含有林林總總的成本、利潤，還有巨大的尋租回扣。在2001年-2015年，藥品仍采取定價(jià)管理期間，國家發(fā)改委曾32次降價(jià)，然而并未能撼動(dòng)藥價(jià)。

　　國家醫保局2018年5月31日掛牌，隨即祭出兩招——抗癌藥國家談判，組織“4+7”帶量采購。意在以量換低價(jià)、驅逐低效藥換高質(zhì)量的藥，擠掉銷(xiāo)售費用、市場(chǎng)推廣成本等“水分”。

　　北京大學(xué)醫藥管理國際研究中心主任史錄文在第二輪國家組織集采后對《財經(jīng)》記者分析，此舉確實(shí)非常有效地擠出了藥價(jià)“水分”，同時(shí)也是行政成本非常高的一項方案。

　　2022年2月11日，陳金甫在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )上介紹，從三年的改革累計成果來(lái)看，國家組織集采節約費用2600億元以上?？傮w來(lái)說(shuō)，藥品價(jià)格水平呈穩中有降的趨勢。

　　截至今年7月，已開(kāi)展七批國家組織的藥品集采，共覆蓋294種藥品，按集采前價(jià)格測算，涉及金額約占公立醫療機構化學(xué)藥、生物藥年采購額的35%；高值耗材方面，2021年的首批國家組織集采冠脈支架，均價(jià)從1.3萬(wàn)元降到700元。按最新的采購量計算，預計節約費用達117億元。

　　“這個(gè)采購模式更明確的意義在于對醫保支付標準制定的參考，以此為杠桿發(fā)揮醫保支付在市場(chǎng)經(jīng)濟中的作用，并形成對藥價(jià)的長(cháng)效影響機制?！笔蜂浳恼f(shuō)。

　　集采之下，一些藥企的日子變得難過(guò)，“轉型”成為一個(gè)高頻詞。齊魯制藥總裁李燕在國家組織集采啟動(dòng)一年后的一次會(huì )議上說(shuō)，“我們的挑戰就是怎樣進(jìn)一步節約成本，更好地去支撐現有的創(chuàng )新?！?/span>

　　為鼓勵創(chuàng )新，有16種在2020年新上市的藥品已被納入醫保目錄。最受關(guān)注的當屬抗癌藥PD-1/PD-L1，由于適應癥廣泛，越來(lái)越多的患者和企業(yè)都將腫瘤治療的希望放在它的身上。截至目前，國內共有13款PD-1/PD-L1獲批。

　　集采的推進(jìn)，在短期內會(huì )影響企業(yè)研發(fā)費用的投入。恒瑞醫藥(33.250, 0.00, 0.00%)董事長(cháng)孫飄揚曾在接受《財經(jīng)》記者采訪(fǎng)時(shí)直言，行業(yè)升級不可逆轉，創(chuàng )新藥賽道只會(huì )更窄，資金支撐不了就被淘汰，這在任何國家的市場(chǎng)上都是相同的。

　　擠掉“水分”，如何讓醫院和醫生安心

　　一粒藥中，要擠掉的“水分”還有醫院和醫生的利益。

　　2015年中國取消“藥品加成”規則，這意味著(zhù)醫院不能再在藥品采購價(jià)上加價(jià)，此前醫院賣(mài)的藥價(jià)越高，醫院加成收入越高。不過(guò)，醫生的回扣卻沒(méi)能因此消失。

　　中國的大多數醫生，身處公立醫院，有事業(yè)單位編制，薪酬太低，于是有一個(gè)灰色地帶來(lái)彌補——從企業(yè)手中拿藥品回扣，這滋生了大處方和過(guò)度醫療。

　　因此，如果施政的著(zhù)力點(diǎn)僅集中在藥企身上，追著(zhù)藥價(jià)高打，觸及不到硬核。歷次醫改，一旦遇到這一“硬核”都只能倒退三步。

　　此前有患者住院治療時(shí)，會(huì )借機把全身都檢查一遍，相當于做個(gè)體檢，花很少的費用能做額外的檢查，患者挺高興。在一位安徽三甲醫院的醫生看來(lái)，這相當于幫患者省錢(qián)，并無(wú)不妥。

　　醫院和醫生愿意增加這樣的服務(wù)來(lái)提高醫療成本，因為可以獲得較高的醫保結余收益。最初醫院和醫保的契約關(guān)系是按服務(wù)項目付費?！爱敃r(shí)中國有近4000多種付費項目?！币晃会t保系統官員坦言，這么大體量，根本監管不過(guò)來(lái)。

　　這導致的一個(gè)后果是，醫療資源浪費的例子比比皆是。一個(gè)至今仍被經(jīng)常引用的例子是，2009年中國醫療輸液104億瓶，相當于每個(gè)中國人一年掛8個(gè)吊瓶，而國際上的平均數字是3瓶左右。

　　作為支付方，醫?；鸩幌朐倏吹竭@個(gè)場(chǎng)景。

　　國家醫保局在掛牌之際，拋出了一個(gè)支付改革方案——和醫院結算，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，思路就是“打包付費”。

　　決定國人享受到低廉、優(yōu)質(zhì)藥品和醫療服務(wù)的真正操刀者，是醫院。從2018年基本醫?；鹬С隹?，近九成發(fā)生在醫院，其中七成用在患者的住院上。這就意味著(zhù)，用支付方式調節并約束醫院的醫療行為，重點(diǎn)應集中在住院費用上。

　　DRGs（診斷相關(guān)分類(lèi)）能顯示有多少個(gè)住院的病例發(fā)生過(guò)，有多少有效的醫療服務(wù)量。用DRGs方式分病組，然后按組定價(jià)，住院病例按所分病組和實(shí)際付費定出點(diǎn)數，再按點(diǎn)數換算出醫保需支付的具體金額。核心就是，規定總額讓整體的費用不至于失衡。

　　DRG付費2017年被寫(xiě)進(jìn)國務(wù)院醫改文件中，北京、天津、無(wú)錫、金華作為國家試點(diǎn)城市。2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布一份“深化醫藥衛生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)”，提出了支付方式改革的最新時(shí)間表，“到2025年，按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費的醫?；鹫既糠蠗l件的住院醫?；鹬С龅谋壤_到70%”。

　　此時(shí)，藥品集采已經(jīng)成為公立醫院藥品采購的重要模式。國家衛健委藥政司負責人王雪濤在2022年2月11日國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )上給出一組數據，2020年，全國約33795家公立醫療機構完成國家一批集采中選藥品的約定采購量的227.1%，完成二批約定采購量的168.9%。

　　中標藥品順利進(jìn)醫院，企業(yè)就沒(méi)必要付回扣，考慮到新支付+藥品集采的雙重擠壓下，醫院收入變薄、醫生從企業(yè)拿不到回扣，改革者在《試點(diǎn)方案》中提出，促進(jìn)提高醫院的醫事服務(wù)費，并將醫保采購結余款項留給醫院，適當補償醫院。

　　思路是集采省下的錢(qián)，部分留給公立醫院，讓醫院自己分配，通過(guò)薪酬制度、醫療服務(wù)價(jià)格的調整等，保證醫生應得的收入。

　　衛生主管部門(mén)提升醫事服務(wù)費。比如，2018年北京醫院的普通床位費從28元調整為50元，闌尾切除術(shù)從234元調整為560元等。

　　為配合此舉，醫保局提高了醫院醫事服務(wù)費報銷(xiāo)比例。比如2017年在北京三甲醫院掛一個(gè)普通號是5元。自2018年普通號已升為50元，個(gè)人支付10元，其余40元醫保支付給醫院。

　　然而，醫院和醫生還是直覺(jué)自己被擠壓了?！敦斀?jīng)》記者幾年來(lái)在陸續與相關(guān)人士談話(huà)中發(fā)現，“控費”這個(gè)詞已變得很敏感，盡管醫保系統人士認為“并不是非要控制費用，而是大家的一個(gè)共識是有浪費存在，是要改善這個(gè)情況”。

　　有的醫院對策是，降低醫療成本，以獲得更多醫保結余留存醫院，還有一種就是想辦法提高換算醫?；鸬狞c(diǎn)數，得來(lái)更多醫?；?。

　　在浙江試點(diǎn)中，調整為一個(gè)地區劃定醫?；鹂傤~，也就是總盤(pán)子，該地區所有的醫院一起分這個(gè)盤(pán)子。這引發(fā)了一些醫院管理人員的焦慮，他們頗為擔心，自己的醫院能獲得這塊蛋糕的多少。

　　這種情況通常稱(chēng)作“囚徒困境”，個(gè)體為了自身利潤最大化而忽視自身行為對總體的影響，競爭意識讓所有個(gè)體提供更多的服務(wù)，導致低價(jià)均衡。

　　現狀更考驗執政者的智慧。浙江省醫保局副局長(cháng)徐偉偉坦言，過(guò)去的檢查重點(diǎn)是過(guò)度醫療、濫收費和亂收費，現在變成防止醫療機構采用過(guò)少服務(wù)、減少藥品耗材使用、推諉重癥病人等手段謀取利益，“這對醫保部門(mén)來(lái)講也提出了新的挑戰”。

　　異地就醫結算，鴻溝漸平

　　醫保部門(mén)不僅要交出支付改革成績(jì)單，2025年，還要完成住院和門(mén)診的跨省結算的定額任務(wù)。

　　2022年7月26日，國家醫保局、財政部聯(lián)合提出：2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上；普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構數量實(shí)現翻一番，達到50萬(wàn)家左右。

　　王木（化名）真切地感受過(guò)醫?？缡〗Y算帶來(lái)的便利。

　　搬到昆明逾七年，王木的醫保是在家鄉內蒙古繳納的。在昆明的醫院做了一次手術(shù)后，她了解到不必再像以前一樣，攢一沓又一沓的病例、診斷書(shū)、清單等拿到內蒙古了，只要提前在老家的醫保機構備案，就能直接刷醫?？▽?shí)時(shí)報銷(xiāo)結算。

　　以前患者異地就醫，要先墊錢(qián)，拿著(zhù)住院清單回本地再報銷(xiāo)?，F在像王木，只需支付住院費用中個(gè)人應付部分，其余醫保報銷(xiāo)的費用，由內蒙古和昆明的醫保部門(mén)直接進(jìn)行結算。

　　多數政策是以“打補丁”的方式推進(jìn)，異地就醫結算也是如此。先是患者異地就醫需要備案，審核多是戶(hù)口本、居住證、房產(chǎn)證、工作證明等，但一名患者在就醫地獲得這些證明，往往需要一定居住期限、社保繳費、房屋租賃、正規就業(yè)等證明材料，很大一部分人不得不止步。

　　于是，一個(gè)“補丁”是放開(kāi)“證明材料”，開(kāi)通“承諾制”自助備案。2021年已有90個(gè)醫?；鸾y籌地區患者不用提交證明材料，通過(guò)“個(gè)人承諾”實(shí)行備案，還有一部分地區，采取按實(shí)際情況“一事一策”，來(lái)給患者進(jìn)行報銷(xiāo)。

　　與人口流動(dòng)的暢通相比，異地就醫打通得真慢。原因是學(xué)界、業(yè)界一直對跨省異地就醫醫保直接結算分歧較大。一是擔心直接結算后，外出就醫太過(guò)方便，會(huì )導致外出就醫大量增加，比如有條件的患者可能會(huì )到一線(xiàn)城市的“大三甲”醫院看病，這會(huì )破壞分級診療秩序，加大醫?；鸫┑罪L(fēng)險；二是擔心主要受益者是相對富裕人群，窮人出不去，導致窮幫富，影響社會(huì )公平。

　　國家醫保局基金監管司原司長(cháng)黃華波在給《財經(jīng)》的撰文中稱(chēng)，從運行情況看，近年來(lái)，醫?？缡∽≡赫急纫恢北３衷诩s3%，并未因直接結算而出現較大幅度增長(cháng)，直接結算產(chǎn)生的主要是手工報銷(xiāo)的替代效應。雖然部分地區、一定時(shí)期跨省就醫增加較多，基金支付增加，但總體可控。

　　不過(guò)，華南理工大學(xué)公共管理學(xué)院教授鐘玉英在統計廣東省某地城鄉居民醫保結算數據后，發(fā)現醫保異地聯(lián)網(wǎng)結算政策對分級診療制度產(chǎn)生了政策摩擦，即推高了異地三級醫院的就醫人次。這一調查已于2020年發(fā)表論文。

　　2021年，全國異地就醫總人次超過(guò)1億人次，異地就醫總費用達到4648億元。其中，住院費用跨省直接結算440.59萬(wàn)人次。

　　醫保部門(mén)給出的對策是，提高基層醫院報銷(xiāo)比例，也就是疏導患者去基層醫院就醫。在醫保和財政聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》中提到，合理確定異地就醫人員在不同級別醫療機構的報銷(xiāo)水平差異，引導參保人員有序就醫。

　　異地就醫報銷(xiāo)的范圍是從住院，到普通門(mén)診，進(jìn)而拓展到門(mén)診慢特病，一步步來(lái)的。

　　比如，全國一半統籌地區啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)。

　　中國社科院經(jīng)濟研究所公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震對《財經(jīng)》記者分析，糖尿病、高血壓等，都是各地對疾病認定標準規范且統一的，而且是全國大部分統籌區都已納入報銷(xiāo)的病種。如果一個(gè)病種，各地認定標準不一樣，各地納入的范圍不一樣，現在也很難做到統一。

　　隨著(zhù)國家醫保待遇清單的推行，統一編碼和醫保系統等，門(mén)診慢特病費用跨省直接結算也會(huì )逐漸統一，更多病種會(huì )納入進(jìn)來(lái)。

　　對于王木而言，一次簡(jiǎn)單的買(mǎi)藥，就是一次折騰。

　　王木發(fā)現門(mén)診異地報銷(xiāo)只有三甲醫院可以。想開(kāi)點(diǎn)藥，在家門(mén)口的社區衛生機構就沒(méi)法異地報銷(xiāo)，只能去十幾公里外的三甲醫院?！斑€好家里沒(méi)有慢病患者，不然挺折騰?！蓖跄菊f(shuō)。

　　家門(mén)口的基層社區醫院、衛生所會(huì )不會(huì )成為跨地區醫保結算下一個(gè)要打的“補丁”？

　　王震是支持的，“現在有大量的隨遷老人，多是慢性病，需要到身邊的醫療衛生機構去拿藥等?！?/span>

　　直接納入醫保結算的網(wǎng)絡(luò )中，難度在于信息化改造。目前已經(jīng)建了醫保信息網(wǎng)絡(luò )，各個(gè)醫療機構需要改造自己的端口，才能相互聯(lián)通。

　　王震之前做過(guò)一些調研，發(fā)現基層醫療機構改造端口至少需要七八萬(wàn)元，多的要十幾萬(wàn)元。如果一個(gè)社區衛生服務(wù)中心沒(méi)有什么異地就醫的患者，就沒(méi)有動(dòng)力花錢(qián)做改造。

　　“以收定支、收支平衡”是中國醫保的原則，所有的醫保目標都是為了，錢(qián)從哪里來(lái)，錢(qián)怎么花出去？

　　如武漢醫保局網(wǎng)站的一篇文章稱(chēng)，“2019年，中國的人均國民總收入剛剛跨過(guò)1萬(wàn)美元。我們所能接觸的醫療技術(shù)、治療水平、可選擇的治療方法和發(fā)達國家相同。美國的人均醫療費用接近1萬(wàn)美元，英國人均醫療費用要4000美元，以收入水平來(lái)看，如果希望獲得相當的待遇，我們需要拿出收入中相當大的一部分用于醫療支出。當公眾對于全民醫保的期待與籌資水平發(fā)生沖突時(shí)，中國的醫改又一次站在十字路口，價(jià)格、質(zhì)量、便利性，在這個(gè)醫療的不可能三角中，這一次，我們到底要作何取舍?！?/span>