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廣州市人民政府令

第193號

　　《廣州市社會(huì )醫療保險規定》已經(jīng)2022年10月25日市人民政府第16屆22次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予公布，自2022年12月1日起施行。

　　市 長(cháng)：郭永航

　　2022年10月31日

廣州市社會(huì )醫療保險規定

　　第一條  為規范社會(huì )醫療保險關(guān)系，維護參保人員享受社會(huì )醫療保險待遇的合法權益，促進(jìn)社會(huì )醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等有關(guān)法律法規，結合本市實(shí)際，制定本規定。

　　第二條  本規定適用于本市行政區域內的社會(huì )醫療保險參保、服務(wù)及其監督管理等活動(dòng)。

　　第三條  市醫療保障行政管理部門(mén)主管社會(huì )醫療保險工作，并組織實(shí)施本規定。

　　醫療保障經(jīng)辦機構負責社會(huì )醫療保險的日常管理和服務(wù)工作。

　　社會(huì )保險費征收機構負責基本醫療保險費的征收工作，并對繳費單位辦理申報和未按時(shí)足額繳費情況進(jìn)行監督檢查。

　　教育、財政、人力資源和社會(huì )保障、衛生健康、退役軍人事務(wù)等有關(guān)部門(mén)應當在各自職責范圍內配合做好社會(huì )醫療保險工作，協(xié)同實(shí)施本規定。

　　街道辦事處、鎮人民政府應當協(xié)助醫療保障經(jīng)辦機構、社會(huì )保險費征收機構辦理本轄區城鄉居民基本醫療保險的參保登記和征收等有關(guān)事務(wù)。

　　第四條  本市根據國家、省的規定設立和完善職工基本醫療保險制度、城鄉居民基本醫療保險制度以及職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險等補充醫療保險制度，滿(mǎn)足參保職工、城鄉居民多層次的醫療保障需求。

　　本市行政區域內的用人單位可以自行建立單位補充醫療保險制度。

　　第五條  基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)。

　　職工基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)。

　　職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險基金按照規定設置支出項目。

　　市財政部門(mén)應當會(huì )同市醫療保障行政管理部門(mén)根據國家規定制定基本醫療保險基金的保值增值計劃并組織實(shí)施。

　　第六條  本市行政區域內的用人單位應當為其職工參加本市職工基本醫療保險。

　　就業(yè)地或者戶(hù)籍地在本市的靈活就業(yè)人員，符合國家、省規定的，可以參加本市職工基本醫療保險。

　　因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，包括保留勞動(dòng)關(guān)系人員、辦理傷殘退休手續人員，在本市領(lǐng)取傷殘津貼的，參加本市職工基本醫療保險。

　　失業(yè)人員失業(yè)保險關(guān)系在本市的，領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加本市職工基本醫療保險。

　　第七條  本市行政區域內的用人單位依法聘用、招用的港澳臺居民，應當依法參加本市職工基本醫療保險。就業(yè)地或者居住地在本市，且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺居民，可以按照規定參加本市職工基本醫療保險。

　　依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，按照國家規定參加本市職工基本醫療保險。

　　第八條  未參加職工基本醫療保險或者未按照規定享有其他保障的下列人員，參加本市城鄉居民基本醫療保險：

　?。ㄒ唬┰诒臼行姓^域內的中小學(xué)校、高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等各類(lèi)學(xué)校就讀的全日制在校學(xué)生；

　?。ǘ┍臼袘?hù)籍人員；

　?。ㄈ┰诒臼修k理且在有效期內的《廣東省居住證》的持有人；

　?。ㄋ模┚幼〉卦诒臼星肄k理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民；

　?。ㄎ澹┢渌弦幎ǖ娜藛T。

　　第九條  本市行政區域內的用人單位應當依法為其職工向社會(huì )保險費征收機構辦理職工基本醫療保險繳費及變更手續。

　　靈活就業(yè)人員和退休延繳人員自行到社會(huì )保險費征收機構辦理職工基本醫療保險繳費及變更手續。

　　第十條  參加城鄉居民基本醫療保險的人員，可以到街道辦事處、鎮人民政府或者就讀的高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、科研院所辦理城鄉居民基本醫療保險參保登記及變更手續。

　　參加城鄉居民基本醫療保險的人員，應當在規定時(shí)間內辦理參保繳費手續，并按照醫保年度足額繳納城鄉居民基本醫療保險費。

　　上一醫保年度已參加城鄉居民基本醫療保險的人員在新醫保年度不需要重新辦理參保登記手續，在其繳納新醫保年度城鄉居民基本醫療保險費后，保險關(guān)系自動(dòng)延續。

　　醫保年度內，具有以下情形的城鄉居民，可以在當年度內參保繳費：

　?。ㄒ唬┲兄孤毠せ踞t療保險關(guān)系的人員；

　?。ǘ┍臼行姓^域外轉入本市就讀的全日制學(xué)生；

　?。ㄈ┬鲁錾鷭雰?；

　?。ㄋ模┬逻w入戶(hù)人員；

　?。ㄎ澹┬略龅尼t療救助對象；

　?。┩艘凼勘?；

　?。ㄆ撸┬虧M(mǎn)釋放人員；

　?。ò耍┙?jīng)醫療保障經(jīng)辦機構審核確認需要在當年度內參保繳費的其他人員。

　　第十一條  本市行政區域內的用人單位應當按月足額繳納職工基本醫療保險費，并代扣代繳職工個(gè)人應當繳納的職工基本醫療保險費。

　　靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫療保險費的，應當自行按月足額繳納；退休延繳人員繳納職工基本醫療保險費的，應當自行按月或者一次性足額繳納。

　　職工基本醫療保險的參保人員同步參加職工大額醫療費用補助。

　　第十二條  停止繳納職工基本醫療保險費的次月起，停止享受職工基本醫療保險統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇，停止計入個(gè)人賬戶(hù)資金，但個(gè)人賬戶(hù)余額可以繼續使用。

　　本市行政區域內的用人單位未按照規定為職工參加職工基本醫療保險或者未按時(shí)足額繳納職工基本醫療保險費，從應當按照規定參保的次月或者未按時(shí)足額繳費的次月起，在3個(gè)月內足額補繳應繳費用和滯納金的，補繳醫保費對應期間的職工基本醫療保險統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇，由職工基本醫療保險統籌基金予以補付；超過(guò)3個(gè)月補繳應繳費用和滯納金的，職工基本醫療保險統籌基金不補付職工基本醫療保險統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇。

　　用人單位按照前款規定補繳后，累計參保職工的本市累計繳費年限，參保職工的個(gè)人賬戶(hù)按照補繳醫保費對應期間適用的個(gè)人賬戶(hù)計入標準補計入資金。

　　靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個(gè)人未按時(shí)足額繳納職工基本醫療保險費的，不予補繳。國家、省另有規定的，從其規定。

　　第十三條  職工基本醫療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規定年限的社會(huì )申辦退休人員，不足規定年限應繳納的職工基本醫療保險費，扣除單位按照原規定計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按照以下標準享受各級人民政府設立的專(zhuān)項資金資助：本市養老保險繳費年限（含本市視同養老保險繳費年限，以及本市行政區域內的中央、省屬單位在省社會(huì )保險經(jīng)辦機構參加養老保險的繳費年限及視同繳費年限）滿(mǎn)25年的，由政府專(zhuān)項資金一次性全額資助繳納；滿(mǎn)20年不滿(mǎn)25年的，由政府專(zhuān)項資金資助繳納50%，本人繳納50%；不滿(mǎn)20年的，由本人全額繳納。計算養老保險繳費年限的截止時(shí)間，以其辦理領(lǐng)取基本養老金手續的所在原獨立統籌區啟動(dòng)實(shí)施醫療保險制度時(shí)點(diǎn)的上月確定，截止時(shí)間具體如下：花都區截至2006年2月，番禺區截至2003年4月，從化區截至2005年12月，增城區截至2005年11月，本市其他區截至2001年11月；廣州鐵路（集團）公司截至2004年9月。

　　具有本市戶(hù)籍，年滿(mǎn)50周歲的男性、年滿(mǎn)40周歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員，退休時(shí)應當由個(gè)人繳納的職工基本醫療保險費由各級人民政府設立的專(zhuān)項資金參照前款規定資助繳納。

　　經(jīng)市組織、人力資源和社會(huì )保障行政管理部門(mén)批準從市外調入本市的人員，經(jīng)批準安置在本市的軍隊轉業(yè)干部、復員干部、退伍義務(wù)兵、轉業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉入的養老保險繳費年限（含視同繳費年限）計入政府資助年限計算。

　　參保人員參加職工基本醫療保險的政府資助資金，按參保人員在本市行政區域內工作時(shí)間最長(cháng)單位的隸屬關(guān)系，由同級財政全額承擔。

　　第十四條  職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險的具體繳費基數、籌資標準由市醫療保障行政管理部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)另行制定，并報市人民政府批準后實(shí)施。

　　第十五條  職工基本醫療保險參保人員享受職工基本醫療保險統籌待遇和個(gè)人賬戶(hù)待遇。職工基本醫療保險統籌待遇包括住院待遇、門(mén)診特定病種待遇和普通門(mén)診待遇。

　　職工基本醫療保險參保人員，同步享受職工大額醫療費用補助待遇。

　　城鄉居民基本醫療保險參保人員享受城鄉居民基本醫療保險統籌待遇，包括住院待遇、門(mén)診特定病種待遇、普通門(mén)診待遇以及生育醫療待遇。

　　城鄉居民基本醫療保險參保人員，同步享受城鄉居民大病保險待遇。

　　第十六條  職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金支付住院、門(mén)診特定病種、普通門(mén)診基本醫療費用，應當符合基本醫療保險的藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目等目錄、支付范圍和支付標準的相關(guān)規定。

　　城鄉居民基本醫療保險基金支付生育相關(guān)醫療費用，應當符合生育保險的藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目等目錄、支付范圍和支付標準的相關(guān)規定。

　　職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金不予支付的范圍按照國家、省的規定執行。

　　第十七條  職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險的具體待遇標準及辦法另行制定。

　　參保職工個(gè)人賬戶(hù)的計入標準和管理等按照省的規定執行。

　　第十八條  參保人員達到法定退休年齡時(shí)，職工基本醫療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限均達到規定年限的，經(jīng)醫療保障經(jīng)辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫療保險待遇。

　　參保人員達到法定退休年齡時(shí)，職工基本醫療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規定年限，選擇按月繳費至規定年限的，在延繳期間按在職人員標準享受職工基本醫療保險統籌待遇；選擇一次性繳費至規定年限的，從繳費次月起享受退休人員的職工基本醫療保險待遇。

　　參保人員未達到法定退休年齡，從其他統籌地區到本市就業(yè)，按照國家、省的規定轉移職工基本醫療保險關(guān)系至本市的，在各統籌地區參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算為累計繳費年限。

　　原參加本市城鎮靈活就業(yè)人員基本醫療保險的繳費年限計算為職工基本醫療保險本市累計繳費年限。

　　軍人服現役年限視同職工基本醫療保險本市累計繳費年限，與入伍前和退出現役后參加本市職工基本醫療保險的繳費年限合并計算。

　　累計繳費年限包括本市累計繳費年限和其他統籌地區累計繳費年限。

　　第十九條  參保人員到定點(diǎn)醫療機構就醫或者到定點(diǎn)零售藥店購藥，應當出示有效的基本醫療保險憑證，并配合定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行身份核對。在費用結算前未出示有效的基本醫療保險憑證的，就醫、購藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔。

　　第二十條  經(jīng)定點(diǎn)醫療機構醫生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構就醫。

　　參保人員應當配合定點(diǎn)醫療機構執行衛生健康行政管理部門(mén)規定的入院、出院標準及住院管理規定。住院治療符合出院標準但不按照規定出院的，自定點(diǎn)醫療機構醫囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

　　第二十一條  參保人員每次住院的基本醫療費用，起付標準以上費用由職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金按照規定支付，起付標準以下費用由參保人員負擔。

　　定點(diǎn)醫療機構按照臨床轉院標準為參保人員辦理轉院的，參保人員的起付標準費用按一次住院計算。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的，參保人員須在轉入醫院補交起付標準費用差額；低于轉出醫院的，不需另付起付標準費用。

　　第二十二條  已參加城鄉居民基本醫療保險的人員，在醫保年度內參加職工基本醫療保險的，從職工基本醫療保險繳費次月開(kāi)始享受相應的職工基本醫療保險待遇，在享受職工基本醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

　　參保人員在醫保年度內所參加的基本醫療保險發(fā)生變更的，按照參加不同基本醫療保險期間發(fā)生的醫療費用分別計算，并分別累計年度最高支付限額。

　　參保人員在住院期間所參加的基本醫療保險發(fā)生變更的，定點(diǎn)醫療機構應當為其辦理醫療費用分段結算，醫療待遇標準按照辦理結算時(shí)應享受的有關(guān)標準計算，其起付標準費用按照入院時(shí)所參加的基本醫療保險只計算一次，并由醫療保障經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構分別計算住院人次。

　　第二十三條  參保人員在定點(diǎn)醫療機構就醫、定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的醫療費用，由醫療保障經(jīng)辦機構根據醫療費用結算標準及結算方式與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店結算。

　　前款規定的醫療費用結算標準，由市醫療保障行政管理部門(mén)根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療服務(wù)價(jià)格變化、醫療技術(shù)發(fā)展水平和基本醫療保險基金結余等情況制定并適時(shí)調整；醫療費用結算方式和辦法，由市醫療保障行政管理部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)、市衛生健康行政管理部門(mén)另行制定。

　　第二十四條  參保人員跨年度連續住院、進(jìn)行門(mén)診特定病種治療的，其上年度發(fā)生的醫療費用原則上轉到新年度結算；參保人員需分年度累計醫療費用的，由定點(diǎn)醫療機構向醫療保障經(jīng)辦機構申請分段結算。職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險基金的起付標準按照入院或者開(kāi)始治療時(shí)當年度的標準計算。

　　第二十五條  本規定下列用語(yǔ)含義如下：

　?。ㄒ唬┽t保年度，是指每年1月1日至12月31日。

　?。ǘ┩诵菅永U人員，是指達到法定退休年齡時(shí)職工基本醫療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規定年限，選擇繼續繳納職工基本醫療保險費的人員。

　?。ㄈ┥鐣?huì )申辦退休人員，是指參加職工養老保險的非在職人員，達到法定退休年齡后，經(jīng)核準在本市行政區域內的社會(huì )保險經(jīng)辦機構按月領(lǐng)取職工養老保險基本養老金的退休人員。

　?。ㄋ模╅T(mén)診特定病種待遇，是指參保人員按照規定在門(mén)（急）診就醫，發(fā)生的符合醫療保障行政管理部門(mén)公布的疾病或者特定治療項目及相關(guān)準入標準，并屬于對應目錄的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金按照規定的比例支付。

　?。ㄎ澹┢胀ㄩT(mén)診待遇，是指參保人員按照規定在門(mén)（急）診就醫，發(fā)生的未按照門(mén)診特定病種享受待遇的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金按照規定的比例支付。

　?。┗踞t療費用，是指屬于國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目等目錄、支付范圍和支付標準的醫療費用，但不含個(gè)人按照規定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。

　　第二十六條  本規定自2022年12月1日起施行?！稄V州市社會(huì )醫療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）同時(shí)廢止。