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重大利好！職工醫保門(mén)診費用可報銷(xiāo)，來(lái)看湖南醫保最新解答

目前，湖南職工醫保門(mén)診共濟政策已在省本級、長(cháng)沙、株洲、湘潭、邵陽(yáng)、郴州正式實(shí)施了，年底前其他市州也將陸續啟動(dòng)。據悉，這項新政將惠及全省1040萬(wàn)名職工參保人員。

職工醫保參保人群可享受普通門(mén)診費用報銷(xiāo)，這項新政備受關(guān)注。普通門(mén)診統籌政策確定的支付限額是多少？享受了特殊門(mén)診待遇是否還能享受普通門(mén)診報銷(xiāo)？個(gè)人賬戶(hù)計入辦法有哪些新變化？……針對百姓關(guān)切的熱點(diǎn)，11月9日，湖南省醫療保障局舉行“職工醫保門(mén)診共濟”新聞通氣會(huì )，就有關(guān)情況進(jìn)行介紹與答疑。

統籌基金最高支付限額：在職職工、退休人員分別為1500元、2000元

哪些人可享受這項新政呢？省醫療保障局黨組成員、副局長(cháng)伍國用介紹，普通門(mén)診統籌制度將覆蓋全省職工醫保全體參保人員。

職工醫保參保人員在一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫療機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫療機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。

根據規定，一個(gè)自然年度內，每個(gè)參保人的起付標準累計不超過(guò)300元，在職職工統籌基金最高支付限額1500元，退休人員統籌基金最高支付限額2000元。統籌基金最高支付限額，是指統籌基金最多能夠給參保人員實(shí)際報銷(xiāo)的金額。

“據測算，目前普通門(mén)診統籌政策確定的支付限額，再加上個(gè)人賬戶(hù)劃入的金額，總體上來(lái)說(shuō)，可以基本滿(mǎn)足參保人員的門(mén)診醫療需求?！蔽閲帽硎?，我省職工醫保普通門(mén)診統籌政策設計，體現了待遇支付適當向老年人傾斜，也有利于推進(jìn)分級診療制度實(shí)施，引導參保人員在基層就近就醫。

記者從新聞通氣會(huì )上了解到，接下來(lái)兩個(gè)月，我省懷化、岳陽(yáng)、張家界、益陽(yáng)、永州、婁底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡陽(yáng)也將陸續啟動(dòng)該政策，年底前我省將全面建立職工醫保普通門(mén)診統籌制度。

特殊門(mén)診和普通門(mén)診報銷(xiāo)：額度分開(kāi)累計結算報銷(xiāo)，但同一筆費用不重復報銷(xiāo)

高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病，因部分治療周期長(cháng)、對健康損害大等因素，給患者造成不少負擔。

記者了解到，我省即將出臺職工醫保慢特病門(mén)診待遇保障管理辦法。為加強規范管理，全省統一了門(mén)診慢特病診斷納入標準，明確門(mén)診慢特病納入醫?；鹬Ц兜脑u審程序。實(shí)行門(mén)診慢特病藥品單列支付管理?，F有43個(gè)病種納入門(mén)診慢特病報銷(xiāo)范圍，并確定了每個(gè)病種的報銷(xiāo)比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內門(mén)診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門(mén)診醫療費用則按85%比例支付。

那么，職工醫保門(mén)診統籌共濟制度實(shí)施之后，享受了特殊門(mén)診待遇的參保人是否可以同時(shí)享受普通門(mén)診報銷(xiāo)？

長(cháng)沙市醫療保障局黨組成員、副局長(cháng)易學(xué)思介紹，職工醫保門(mén)診統籌共濟制度實(shí)施之后，享受了特殊門(mén)診待遇的參保人也可以享受普通門(mén)診報銷(xiāo)待遇，但是同一筆費用不重復享受待遇。特殊門(mén)診的額度和普通門(mén)診的報銷(xiāo)額度是分開(kāi)累計結算報銷(xiāo)的。

他解釋?zhuān)阅硡⒈Ｈ藛T為例，其享受“高血壓病”的特殊門(mén)診報銷(xiāo)待遇，每月標準是260元，在每月正常享受特殊門(mén)診報銷(xiāo)待遇之余，如因疾病去醫院看門(mén)診，相關(guān)醫藥費用是可以按照門(mén)診統籌政策進(jìn)行報銷(xiāo)的，與特殊門(mén)診費用不相沖突。不過(guò)，同一筆費用門(mén)診統籌報銷(xiāo)后（包含個(gè)人自付費用）不再納入特殊門(mén)診進(jìn)行報銷(xiāo)，同樣，已享受特殊門(mén)診待遇的費用（包含個(gè)人自付費用）不再納入門(mén)診統籌進(jìn)行報銷(xiāo)。

個(gè)人賬戶(hù)計入辦法：計入標準有變化，允許家庭成員相互共濟使用

保障功能不足，共濟性不強，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用，減輕門(mén)診醫療費用負擔的效果不夠明顯……隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展和個(gè)人醫療需求的變化，個(gè)人賬戶(hù)的局限性也逐步凸顯。進(jìn)入職工醫?！伴T(mén)診共濟”時(shí)代后，個(gè)人賬戶(hù)計入辦法也將迎來(lái)一系列變化。

據悉，自2023年1月1日起，個(gè)人賬戶(hù)將按新方式計入。其中，在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)，計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員的個(gè)人賬戶(hù)劃入額度為75元/月。確有困難的市州，可暫按2021年度本市州企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，但自2024年1月1日起，須按全省統一標準執行。

“據我們測算，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入方式后，將有約90億元的基金用于加強門(mén)診保障?！蔽閲谩八懔艘还P賬”，“如此一來(lái)，這筆錢(qián)就可以變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫療服務(wù)的支付。所以在基金的使用效率上，應該說(shuō)是一個(gè)極大的激活和提升?！?/span>

個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍也將擴大。改革后，將允許家庭成員相互共濟使用個(gè)人賬戶(hù)。但不得將個(gè)人賬戶(hù)用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，健康體檢暫不能納入普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)。

“意外傷害政策范圍內的門(mén)診醫療費用可以納入職工普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)。但特殊情況除外?！毙侣勍鈺?huì )上，湘潭市醫療保障局黨組成員、副局長(cháng)方新文介紹，有第三人負擔的意外傷害門(mén)診費用以及因工負傷發(fā)生的門(mén)診醫療費用不納入普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)。

對參保人主訴無(wú)第三方責任人的，定點(diǎn)醫療機構應加強外傷人員身份認證，由參保人或其家屬填寫(xiě)《意外傷害無(wú)第三方責任承諾書(shū)》后，其門(mén)診醫療費用納入普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)。

便民措施保障：省本級已認定首批149家定點(diǎn)醫療機構，門(mén)診統籌費用聯(lián)網(wǎng)直接結算

“為方便參保群眾門(mén)診就醫和費用報銷(xiāo)，我們不斷簡(jiǎn)化優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，推出了便民服務(wù)措施?！焙鲜♂t療生育保險服務(wù)中心主任李文宗介紹，只要已開(kāi)通基本醫療保險住院定點(diǎn)服務(wù)的醫療機構和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認定為門(mén)診統籌的定點(diǎn)醫藥機構。

目前，省本級已直接認定了第一批149家定點(diǎn)醫療機構，覆蓋了基層醫療衛生機構和一、二、三級醫院。

參保人員就醫購藥醫保登記和報銷(xiāo)手續時(shí)，通過(guò)門(mén)診統籌費用聯(lián)網(wǎng)直接結算，參保人就醫購藥只需支付個(gè)人自付部分費用，屬于門(mén)診統籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫藥機構與經(jīng)辦機構按協(xié)議規定支付，參保人員門(mén)診統籌費用醫保報銷(xiāo)不需“墊資、跑腿”。

省內跨統籌區門(mén)診就醫購藥醫保登記手續也已取消。參保人員跨統籌區定點(diǎn)醫藥機構就診時(shí)，無(wú)需事前辦理異地就醫備案登記，只需主動(dòng)表明參保地和就診類(lèi)型，憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會(huì )保障卡即可就醫購藥直接結算報銷(xiāo)。（