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合肥市城鎮職工醫保政策問(wèn)答

　　1、問(wèn)：什么是封頂線(xiàn)、起付線(xiàn)？

　　答：封頂線(xiàn)是指醫?；鹚苤Ц兜尼t療費用上限，也就是醫?；鹬Ц斗秶?ldquo;封頂線(xiàn)”；“起付線(xiàn)”是指統籌基金的起付標準，是指參保人員住院治療必須支付一定數額的醫療費用，才能進(jìn)入統籌基金報銷(xiāo)范圍，即俗稱(chēng)的“門(mén)檻費”。它的具體標準是：三級醫院600元、二級醫院400元、一級醫院200元，第二次及以后住院減半收取，下個(gè)參保年度再從頭開(kāi)始。

2、問(wèn)：醫?；颊咴陂T(mén)診開(kāi)藥量是多少？出院帶藥量是多少？

答：按合肥市醫保中心醫保服務(wù)協(xié)議，門(mén)診常見(jiàn)病處方不超過(guò)5天給藥劑量，急性疾病處方不超過(guò)3天給藥劑量，慢性疾病處方不超過(guò)14天給藥劑量，門(mén)診特殊病處方不超過(guò)30天給藥劑量。

參保人員出院時(shí)，醫院提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不超過(guò)7天量，慢性病不超過(guò)15天量，品種數不超過(guò)4個(gè)。不得帶檢查和治療項目出院。出院帶藥的品種和數量必須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

3、問(wèn)：職工醫保個(gè)人賬戶(hù)資金在定點(diǎn)零售藥店可用于購買(mǎi)哪些商品？

　　答：可用于購買(mǎi)藥品（批準文號為國藥準字、有進(jìn)口注冊證號和醫藥產(chǎn)品注冊證號）、中藥飲片和醫療器械【器械注冊證號為國食藥監器械（準、進(jìn)、許）、各省食藥監械（準）和各市食藥監械（準）的產(chǎn)品】。

　　4、問(wèn)：合肥市職工醫保如何報銷(xiāo)？報銷(xiāo)比例是多少？

　　答:合肥市職工在醫保定點(diǎn)醫療機構住院直接持社?？ㄅc醫院結算。在醫保報銷(xiāo)范圍內，一個(gè)年度內，參保人員住院醫療費在起付標準以上部分由醫?；鸷蛡€(gè)人分擔，基金最高支付限額30萬(wàn)元，其中統籌基金支付6萬(wàn)元，醫療救助基金支付24萬(wàn)元。超過(guò)該限額之后的費用，醫?；饘⒉辉僦Ц?。統籌基金個(gè)人承擔比例分別為三級醫院10%、二級醫院8%、一級醫院6%，退休人員及工作年限滿(mǎn)三十年以上的在職職工個(gè)人承擔比例減半，醫療救助基金個(gè)人承擔比例為4%。 

　　5、問(wèn)：社?？ㄈ绾伪ＷC費用安全？社?？▉G失該如何補辦？

　　答：我市社?？〞翰辉O密碼，因此需妥善保管，切勿丟失。只要不丟失，其他人無(wú)法盜用卡中費用。一旦丟失，請立即撥打62619582電話(huà)掛失，在三天內攜帶個(gè)人身份證前往合肥市人力資源和社會(huì )保障局就業(yè)服務(wù)中心七樓（地址：合肥市金寨路和廬江路交口，老勞動(dòng)局七樓）繳費并登記，最后在規定時(shí)間內取卡。

　　6、問(wèn)：參保人員違反醫保政策如何處理？

　　答：參保人員騙取城鎮職工基本醫療保險待遇的，市醫療保險經(jīng)辦機構應當責令退回騙取的城鎮職工基本醫療保險基金，并由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，同時(shí)視情節輕重暫停該參保人員十二個(gè)月以上二十四個(gè)月以下的城鎮職工基本醫療保險待遇，暫停期間發(fā)生的醫療費用由本人承擔。構成犯罪的，依法追究法律責任。

　　7、問(wèn)：參保人員在失業(yè)期間住院了，可享受醫保嗎？

　　答：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險給予交納醫療保險，個(gè)人不需要繳納基本醫療保險費用，所以生病住院可享受基本醫療保險待遇。

　　8、問(wèn)：有參保人員根據政策理解，職工醫保住院費用個(gè)人承擔的比例分別為三級醫院百分之十、二級醫院百分之八、一級醫院百分之六；退休人員及工作年限滿(mǎn)三十年以上的在職職工，個(gè)人承擔比例減半；居民醫保個(gè)人承擔的比例分別為三級醫院百分之四十、二級醫院百分之三十、一級醫院百分之二十。但最終在出院結算費用時(shí)為何并未達到這個(gè)標準呢？

　　答：實(shí)際上醫保個(gè)人負擔的費用由四部分組成。除上述費用外，還有統籌基金起付標準的費用（即門(mén)檻費）；醫保范圍以外的費用（即自費費用）；醫保范圍以?xún)鹊囊翌?lèi)藥品、診療項目和醫用材料自負比例費用三部分費用。因此參保人員實(shí)際報銷(xiāo)比例低于詢(xún)問(wèn)中的數值。據統計，目前我市職工醫保平均個(gè)人負擔比例約為29%，居民約為49%。

　　基于這種情況，建議參保人員在住院時(shí)可根據自身經(jīng)濟情況，合理的向醫生說(shuō)明和建議使用甲類(lèi)藥品或自負比例低的藥品和材料，這樣報銷(xiāo)的費用就會(huì )增加，自負費用隨之降低。

　　9、問(wèn)：醫?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為多少？如何進(jìn)入大病救助？進(jìn)入大病救助后的報銷(xiāo)比例為多少？

　　答：職工醫保：一個(gè)自然年度內，參保人員住院、門(mén)診特殊病累計基金最高支付限額為30萬(wàn)元。其中統籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元，大病救助基金最高支付限額為24萬(wàn)元。0—6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）為統籌基金支付，在基本醫療保險范圍內基金支付，按醫院級別分別為：三級醫院90%、二級醫院92%、一級醫院94%；退休人員及工作年限滿(mǎn)三十年以上的在職職工個(gè)人承擔比例減半。6—30萬(wàn)元為大病救助基金支付，在基本醫療保險范圍內基金支付96%。

　　10、問(wèn)：職工醫?；颊咴陂T(mén)診就診時(shí)醫療費用數額較大，能不能報銷(xiāo)？

　　答：不能報銷(xiāo)?；颊咴谄胀ㄩT(mén)診就診的醫療費用可以由患者社?？▋鹊膫€(gè)人賬戶(hù)支付，沒(méi)有個(gè)人帳戶(hù)或個(gè)人賬戶(hù)金額不足的，由個(gè)人現金支付。 

　　11、問(wèn)：基本醫療保險不支付哪些費用？

　　答：（一）因工負傷的；（二）女職工生育的；（三）在境外就醫的；（四）發(fā)生交通事故、醫療事故等應當由第三人負擔的；（五）應當由公共衛生負擔的。

　　12、問(wèn):職工醫保有沒(méi)有二次報銷(xiāo)？

　　答：目前居民醫保開(kāi)展了二次報銷(xiāo)，職工醫保暫時(shí)沒(méi)有。但從2009年開(kāi)始職工醫保針對退休人員和重病患者有醫療救助政策。如：退休人員在一個(gè)自然年度內住院個(gè)人支付的醫保范圍內的醫療費用，超過(guò)個(gè)人年養老金25%以上的部分可以按照85%給予救助，年最高救助限額3000元。

　　13、問(wèn)：為什么住院時(shí)社?？〞?huì )顯示凍結狀態(tài)？

　　答：職工醫保是按月享受待遇，用人單位和職工當月履行繳費義務(wù)后，職工個(gè)人從次月起享受基本醫療保險待遇。用人單位和職工不按時(shí)足額繳費的，職工個(gè)人不能享受基本醫療保險待遇，社?？〞?huì )顯示凍結狀態(tài)。期間發(fā)生的職工醫療費用由用人單位比照基本醫療保險政策承擔；用人單位和職工中斷繳費的，用人單位應當按照規定補繳，補繳期間不享受基本醫療保險待遇。

　　14、問(wèn)：外地的參保職工，現在人在合肥，在合肥發(fā)生的醫療費用怎么報銷(xiāo)，是在合肥直接報銷(xiāo)嗎？

　　答：不是在合肥直接報銷(xiāo)，這種情況可以咨詢(xún)參保地的醫保經(jīng)辦機構。目前國內大部分醫保經(jīng)辦機構的異地就醫方式為可以在異地選擇3家定點(diǎn)醫療機構，由當地的醫保經(jīng)辦機構蓋章確認后交回參保地醫保經(jīng)辦機構備案處理。如：北京的參保職工現在居住或工作在合肥，在北京市辦理異地備案手續后，費用由患者先自費再回北京市醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。

　　15、問(wèn)：住院時(shí)沒(méi)有拿社?？?，現在自費出院了，能按醫保報銷(xiāo)嗎？

　　答：這種情況不符合社?？ㄊ褂靡幎?，不能報銷(xiāo)。按照合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法（合肥市人民政府令第157號）第二十一條的規定，參保人員應持本人社會(huì )保障卡到本市定點(diǎn)醫療機構就醫，可以享受基本醫療保險待遇。社會(huì )保障卡是驗證參保身份的憑據，參保人員就醫時(shí)應主動(dòng)出示，配合定點(diǎn)醫院辦理實(shí)時(shí)結算手續，如未能持卡結算，則不能享受醫保待遇。