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近日，天津市醫療保障局發(fā)布“關(guān)于印發(fā)《天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付管理辦法》的通知”。

主要內容如下↓

天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)

醫保支付管理辦法

第一章 總則

第一條 為加強和規范本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付管理，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2018〕26號）、《國家醫療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付工作的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕45號）、《天津市人民政府辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（津政辦發(fā)〔2018〕46號）等文件要求，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付管理，是指本市依法批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫院或批準開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫療保障定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)，涉及醫療保障工作的機構申請簽約、醫保支付政策、醫保結算、協(xié)議管理、管理和監督等活動(dòng)。

第三條 市醫療保障局負責全市“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫療服務(wù)醫保管理工作，確定定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)應具備的條件、申請簽約程序，以及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付等政策。

區醫療保障局負責轄區內“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付監督管理等相關(guān)工作。

市醫療保障基金管理中心及其設在各區的分支機構（以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保中心”和“醫保分中心”）依職責組織實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保協(xié)議管理工作。

市醫療保障基金結算中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保結算中心”）負責“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付費用審核結算等工作。

市醫藥采購中心負責完善采購平臺，支持定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付所需藥品網(wǎng)上采購等工作。

市醫療保障基金監督檢查所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保監督所”）受市醫療保障局委托，負責對定點(diǎn)醫藥機構、醫保服務(wù)醫師（藥師）、參保人員在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付中執行醫保法律、法規、規章等情況進(jìn)行監督檢查等工作。

第二章 機構申請簽約

第四條 本市依法批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫院或批準開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫療保障定點(diǎn)醫療機構，可按照自愿原則，由其實(shí)體醫療機構向醫保分中心提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議申請。實(shí)體醫療機構為非定點(diǎn)醫療機構的，可在申請簽訂醫保定點(diǎn)協(xié)議的同時(shí)，一并申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議。

第五條 申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議的醫療機構應當具備以下基本條件：

（一）具備與國家統一醫保信息業(yè)務(wù)編碼對接的條件，以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務(wù)設施、疾病病種等基礎信息數據庫；

（二）具備與醫保信息系統數據交換的條件，結合全國統一醫保信息平臺建設，實(shí)現醫保移動(dòng)支付，能夠為患者提供電子票據、電子發(fā)票或及時(shí)郵寄紙質(zhì)票據；

（三）依托醫保電子憑證進(jìn)行實(shí)名認證，確保就診參保人員使用真實(shí)身份；

（四）能夠完整保留參保人員診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄、患者提供的具有明確診斷的病歷資料等信息，實(shí)現診療、處方、配藥等全程可追溯；

（五）能夠核驗患者為復診患者，掌握必要的就診信息；

（六）醫療機構信息系統應能夠區分線(xiàn)下醫療服務(wù)業(yè)務(wù)、異地就醫服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)業(yè)務(wù)；

（七）按照國家和本市醫療保障信息平臺管理有關(guān)要求完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保聯(lián)網(wǎng)結算系統改造；

（八）按規定應當具備的其他條件。

第六條 申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議的醫療機構，應當提供以下材料：

（一）簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議申請書(shū);

（二）主管部門(mén)批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫院或開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)許可證照復印件;

（三）與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付有關(guān)的信息系統相關(guān)材料；

（四）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付有關(guān)的醫師名錄表；

（五）按相關(guān)規定需提供的其他材料。

第七條 醫療機構向醫保分中心提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議申請，醫保分中心應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的，醫保分中心自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構進(jìn)行補充。

第八條 醫保分中心應組織評估小組，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式，對申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議的醫療機構進(jìn)行評估。自受理申請材料之日或實(shí)體醫療機構簽訂醫保協(xié)議起，評估時(shí)間不超過(guò)2個(gè)月，醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：

（一）核查主管部門(mén)批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫院或開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的許可證照；

（二）核查醫療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保聯(lián)網(wǎng)結算和國家醫保電子憑證、移動(dòng)支付系統對接等信息系統有關(guān)情況；

（三）核查醫療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付有關(guān)的醫師情況；

（四）核查醫療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)是否能夠核驗患者為復診患者，掌握患者必要的就診信息；

（五）核查醫療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)是否能夠完整保留參保人員診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息；

（六）核查醫療機構按相關(guān)規定應提供的其它材料。

第九條 評估合格醫療機構，市醫保中心或醫保分中心應于5個(gè)工作日內與醫療機構簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議期限與其依托的實(shí)體定點(diǎn)醫療機構保持一致。評估不合格的，醫保分中心應書(shū)面告知其理由，提出整改建議。

第三章 醫保支付政策

第十條 醫療機構設立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)項目，按照國家和本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付有關(guān)政策執行。定點(diǎn)醫療機構提供符合規定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療復診服務(wù)，按照公立醫院普通門(mén)診診察類(lèi)項目?jì)r(jià)格收費和支付。發(fā)生的藥品費用比照線(xiàn)下醫保規定的支付標準和政策支付。

第十一條 定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療復診服務(wù)，應在其線(xiàn)下實(shí)體醫療機構診療科目范圍內，不得超出其互聯(lián)網(wǎng)診療科目范圍。定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，僅限能夠在線(xiàn)獨立完成的常見(jiàn)病、慢性病復診。

第十二條 定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療復診處方，應符合衛生健康部門(mén)互聯(lián)網(wǎng)診療、處方管理等相關(guān)規定。在線(xiàn)開(kāi)具的處方在本院購藥或流轉定點(diǎn)零售藥店購藥的，必須有醫師電子簽名，并經(jīng)藥師審核后按規定上傳醫保結算系統。

第十三條 參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)定點(diǎn)醫療機構復診并開(kāi)具處方發(fā)生的診察費和藥品費，符合醫保支付范圍的，按照本市醫保有關(guān)規定支付。其中個(gè)人負擔的費用，可按規定由職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付。提供藥品配送服務(wù)的費用不納入醫保支付范圍。

第四章 醫保結算

第十四條 市醫保中心應當及時(shí)公布“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保結算管理接口規范。開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構應按照接口規范改造內部系統，并按要求保持與本市醫療保障信息平臺的有效對接，實(shí)現醫保在線(xiàn)結算。定點(diǎn)醫療機構自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。醫保經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第十五條 參保人員互聯(lián)網(wǎng)就診應當依托醫保電子憑證實(shí)名認證后通過(guò)移動(dòng)支付完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保費用結算。

參保人員應當通過(guò)國家醫療保障局統一授權的第三方渠道進(jìn)行實(shí)人認證后激活醫保電子憑證。

第十六條 定點(diǎn)醫療機構提供符合規定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)診察費以及在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的機構或其指定的第三方機構發(fā)生的藥品費，按規定應由醫?；鹬Ц兜牟糠?，由醫保經(jīng)辦機構直接與實(shí)體定點(diǎn)醫療機構結算?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫療復診處方流轉至本市定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用，按規定應由醫?；鹬Ц兜牟糠?，由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店結算。

第十七條 定點(diǎn)醫藥機構應按要求申報“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付的醫藥費用，并實(shí)現與線(xiàn)下醫藥費用的區分。市醫保結算中心依據醫療保障行政部門(mén)、衛生行政部門(mén)和市場(chǎng)監管等部門(mén)相關(guān)規定要求，采取智能審核與人工重點(diǎn)審核相結合的方法，依職責對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付的醫藥費用進(jìn)行合法性、合理性審核。對符合規定的費用予以支付，對違規申報經(jīng)審查核實(shí)的費用不予支付。

第十八條 開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構與其線(xiàn)下實(shí)體定點(diǎn)醫療機構視為同一個(gè)管理服務(wù)主體，其醫保付費管理按照本市區域點(diǎn)數法總額預算管理和按病種定額付費、按人頭總額付費、按項目付費等現行有關(guān)規定執行。

第五章 協(xié)議管理

第十九條 開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構應當遵守本市醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議。醫保經(jīng)辦機構根據協(xié)議要求，做好定點(diǎn)醫療機構的管理、服務(wù)等工作，及時(shí)向社會(huì )公布簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構名單，并督促定點(diǎn)醫療機構向社會(huì )公布“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的主要服務(wù)內容和收費價(jià)格等信息。

第二十條 醫保服務(wù)醫師開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應當依法取得相應執業(yè)醫師資質(zhì)，具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，應當遵守本市醫保協(xié)議、醫保服務(wù)醫師附加協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議的有關(guān)內容。

第二十一條 醫保經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構應當定期對提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的醫療機構及其依托的實(shí)體醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核。建立以醫?；鹗褂?、醫療服務(wù)質(zhì)量、患者就診取藥滿(mǎn)意度等為核心的考核指標體系?？己私Y果與醫保協(xié)議簽訂、醫保支付等掛鉤。

第二十二條 市醫保中心應完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)補充協(xié)議內容，建立退出機制，按規定中止或解除補充協(xié)議。實(shí)體定點(diǎn)醫療機構被中止或解除協(xié)議的，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的補充協(xié)議同時(shí)中止或解除；提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的醫療機構被中止或解除協(xié)議的，醫保經(jīng)辦機構應當依據實(shí)體醫療機構定點(diǎn)協(xié)議的約定，決定是否中止或解除相應定點(diǎn)協(xié)議。

第六章 管理和監督

第二十三條 定點(diǎn)醫療機構應建立在線(xiàn)處方審核制度、醫療服務(wù)行為監管機制，將電子病歷、在線(xiàn)電子處方、購藥記錄、實(shí)名認證記錄等信息實(shí)時(shí)上傳至醫療保障信息平臺，并逐步實(shí)行藥品追溯碼掃碼銷(xiāo)售，妥善保存就醫診療等相關(guān)電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實(shí)現信息流、資金流、物流全程可監控，保障診療用藥合理性，防止虛構醫療服務(wù)，維護醫?；鸢踩?。

第二十四條 醫保經(jīng)辦機構要強化費用審核責任，綜合運用大數據、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，使用醫保智能審核監控系統對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)費用結算明細、藥品、耗材、醫療服務(wù)項目和門(mén)診病歷等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監管。運用音頻、視頻等形式檢驗“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)接診醫生真實(shí)性。全面掌握參保人員就診信息和醫療機構核查復診行為的有關(guān)記錄。對不符合規定的診察費和藥品費予以拒付，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。

第二十五條 市區兩級醫療保障部門(mén)應當依職責將定點(diǎn)醫藥機構及其醫保服務(wù)醫師（藥師）提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)等內容納入監管范圍，依據醫保法律法規規章、服務(wù)協(xié)議，通過(guò)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控系統，加強大數據分析，嚴厲打擊“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付違法違規行為。

第二十六條 市區兩級醫療保障部門(mén)應當按照有關(guān)規定向社會(huì )公開(kāi)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)定點(diǎn)醫藥機構、醫保服務(wù)醫師（藥師）、參保人員違法違規案件，并向衛生健康、市場(chǎng)監管等部門(mén)通報，納入全國信用信息共享平臺（天津）、執法監督平臺等信用管理平臺，依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。

第二十七條 定點(diǎn)醫藥機構及其醫保服務(wù)醫師（藥師）和接受“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的參保人員違反本管理辦法，屬于醫保協(xié)議規定內容的，由市醫保中心或醫保分中心按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；屬于法律、法規和規章行政處罰規定范疇的，由醫療保障部門(mén)依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

各級醫療保障部門(mén)在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第二十八條 各級醫療保障部門(mén)應做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付相關(guān)數據的網(wǎng)絡(luò )安全工作，防止數據泄露，確保醫保系統信息安全。定點(diǎn)醫藥機構及其醫保服務(wù)醫師（藥師），應嚴格執行國家和本市信息安全相關(guān)規定，確保參保人員和醫保數據信息安全。

第二十九條 本辦法中所稱(chēng)定點(diǎn)醫藥機構是指定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的統稱(chēng)。

醫保經(jīng)辦機構是指市醫保中心、醫保分中心和市醫保結算中心。

醫保協(xié)議是指由醫保經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范醫療服務(wù)行為以及明確雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。

第三十條 本辦法自2022年11月1日起執行，2027年10月31日廢止。