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明年起全省職工醫保門(mén)診費用可報銷(xiāo)

長(cháng)株潭、省本級等已率先啟動(dòng)門(mén)診統籌工作，其他市州將陸續啟動(dòng)實(shí)施

10月11日，家住長(cháng)沙的李女士突然肚子疼，到某一級醫院檢查被診斷為急性腸胃炎，她開(kāi)完單子去繳費窗口，得知醫療總費用為314.68元，醫保報銷(xiāo)188.94元，個(gè)人支付125.74元。

自今年10月1日，湖南《省本級職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則》正式實(shí)行以來(lái)，已經(jīng)有不少職工受益。11月9日，湖南省醫療保障局召開(kāi)“職工醫保門(mén)診共濟”新聞通氣會(huì )，記者從會(huì )上獲悉，從明年1月1日起，全省所有職工在門(mén)診看病可報銷(xiāo)，將惠及全省1040萬(wàn)名參保人員。

基層醫療機構門(mén)診費用不設起付標準

會(huì )上，湖南省醫療保障局黨組成員、副局長(cháng)伍國用介紹，目前，各市州均已制定實(shí)施細則，長(cháng)沙、株洲、湘潭、邵陽(yáng)、郴州市和省本級已經(jīng)率先啟動(dòng)職工醫保普通門(mén)診統籌工作，其他市州也將陸續啟動(dòng)實(shí)施。具體來(lái)說(shuō)，懷化、岳陽(yáng)、張家界、益陽(yáng)、永州、婁底、湘西州將于2022年12月1日啟動(dòng)，常德、衡陽(yáng)市將于12月31日啟動(dòng)。

湖南職工醫保參保人員在一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫療機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫療機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個(gè)自然年度內，起付標準累計不超過(guò)300元，在職職工統籌基金最高支付限額1500元，退休人員統籌基金最高支付限額2000元。統籌基金最高支付限額，是指統籌基金最多能夠給參保人員實(shí)際報銷(xiāo)的金額。

“目前普通門(mén)診統籌政策確定的支付限額，再加上個(gè)人賬戶(hù)劃入的金額，總體上來(lái)說(shuō)，可以基本滿(mǎn)足參保人員的門(mén)診醫療需求?！蔽閲帽硎?，湖南職工醫保普通門(mén)診統籌政策設計，體現了待遇支付適當向老年人傾斜的特點(diǎn)，有利于推進(jìn)分級診療制度實(shí)施，引導參保人員在基層就近就醫。

特殊門(mén)診和普通門(mén)診報銷(xiāo)額度分開(kāi)累計結算

高血壓、糖尿病等門(mén)診慢性病、特殊疾病，因部分治療周期長(cháng)、對健康損害大等因素，給患者造成不少負擔。

記者了解到，湖南即將出臺職工醫保慢特病門(mén)診待遇保障管理辦法。為加強規范管理，全省統一了門(mén)診慢特病診斷納入標準，明確門(mén)診慢特病納入醫?；鹬Ц兜脑u審程序?，F有43個(gè)病種納入門(mén)診慢特病報銷(xiāo)范圍，并確定了每個(gè)病種的報銷(xiāo)比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內門(mén)診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門(mén)診醫療費用則按85%比例支付。

那么，職工醫保門(mén)診統籌共濟制度實(shí)施之后，享受了特殊門(mén)診待遇的參保人是否可以同時(shí)享受普通門(mén)診報銷(xiāo)？

長(cháng)沙市醫療保障局黨組成員、副局長(cháng)易學(xué)思介紹，職工醫保門(mén)診統籌共濟制度實(shí)施之后，享受了特殊門(mén)診待遇的參保人也可以享受普通門(mén)診報銷(xiāo)待遇，但是同一筆費用不重復享受待遇。特殊門(mén)診的額度和普通門(mén)診的報銷(xiāo)額度分開(kāi)累計結算報銷(xiāo)。

他解釋?zhuān)阅硡⒈Ｈ藛T為例，其享受“高血壓病”的特殊門(mén)診報銷(xiāo)待遇，每月標準是260元，在每月正常享受特殊門(mén)診報銷(xiāo)待遇之余，如因疾病去醫院看門(mén)診，相關(guān)醫藥費用是可以按照門(mén)診統籌政策進(jìn)行報銷(xiāo)的，與特殊門(mén)診費用不相沖突。不過(guò)，同一筆費用門(mén)診統籌報銷(xiāo)后（包含個(gè)人自付費用）不再納入特殊門(mén)診進(jìn)行報銷(xiāo)。

個(gè)人繳納的基本醫療保險費全計入個(gè)人賬戶(hù)

職工醫保實(shí)施“門(mén)診共濟”之后，個(gè)人賬戶(hù)計入辦法將進(jìn)行改進(jìn)。在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月。2023年1月1日起按全省統一標準執行。

調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

伍國用表示，據測算，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入方式后，當年會(huì )有約90億元的基金用于加強門(mén)診保障。這筆錢(qián)就可以當期變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，且真正用于對醫療服務(wù)的支付，從而支持基層醫療服務(wù)機構的發(fā)展和醫療資源的利用。所以在基金的使用效率上，是一個(gè)極大的激活和提升。

改革后，將允許家庭成員相互共濟使用個(gè)人賬戶(hù)，但不得將個(gè)人賬戶(hù)用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

此外，醫保部門(mén)正拓展職工醫保門(mén)診保障范圍，探索將符合規定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫療服務(wù)納入保障范圍，做好門(mén)診費用與住院費用支付政策的銜接。

醫保部門(mén)不斷簡(jiǎn)化優(yōu)化業(yè)務(wù)流程

為方便參保群眾門(mén)診就醫和費用報銷(xiāo)，醫保部門(mén)不斷簡(jiǎn)化優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，推出便民服務(wù)措施。據介紹，只要是已開(kāi)通基本醫療保險住院定點(diǎn)服務(wù)的醫療機構和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認定為門(mén)診統籌的定點(diǎn)醫藥機構。

目前，省本級已直接認定了第一批149家定點(diǎn)醫療機構，覆蓋了基層醫療衛生機構和一、二、三級醫院。

參保人員就醫購藥醫保登記和報銷(xiāo)手續進(jìn)行簡(jiǎn)化，實(shí)行門(mén)診統籌費用聯(lián)網(wǎng)直接結算。參保人就醫購藥只需支付個(gè)人自付部分費用，屬于門(mén)診統籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫藥機構與經(jīng)辦機構按協(xié)議規定支付，參保人員門(mén)診統籌費用醫保報銷(xiāo)不需“墊資、跑腿”。

省內跨統籌區門(mén)診就醫購藥醫保登記手續已經(jīng)取消，參保人員跨統籌區定點(diǎn)醫藥機構就診時(shí)，無(wú)需事前辦理異地就醫備案登記，只需主動(dòng)表明參保地和就診類(lèi)型，憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會(huì )保障卡即可就醫購藥直接結算報銷(xiāo)。

為落實(shí)門(mén)診統籌政策“最后一公里”的重要環(huán)節，定點(diǎn)醫療機構積極打通醫院內部堵點(diǎn)，開(kāi)設和擴充門(mén)診統籌結算窗口，制定醫院內部結算流程制度，加快院內信息系統改造，實(shí)現門(mén)診費用實(shí)時(shí)結算，方便參保群眾看病就醫。